28 / 30
232
E.A. Rodríguez-Caulo
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(5)
:229–233
1,0
Funciones de supervivencia
0,9
0,8
Log rank p = 0,55
Pacientes en riesgo:
0,7
0,6
0,5
Supervivencia
0,4
0,3
0,2
0,1
40
40
39
37
23
28
7
16
2
6
MINI
CC
0,0
0
3
6
9
12
15
18
Seguimiento en meses
21
24
27
Sí
No
Si-censurado
No-censurado
Miniesternotomía
Figura 1.
Gráfica de
supervivencia
según método de Kaplan Meier. p = 0,55.
la
significación
estadística
(1
vs. 3
casos, p = 0,30).
El
análisis de
la
incidencia
de
complicaciones
no
demostró
diferencias
significati-
vas a pesar existir una tendencia a presentar menos complicaciones
el
grupo MINI.
Sin
embargo,
sí
se
encontraron
diferencias
signi-
ficativas
en
el
objetivo
primario
de
incidencia
de
complicaciones
MACCE más
infecciones
graves,
a
favor
del
grupo MINI
(12,5%
vs.
30%
CC,
p = 0,05),
siendo
la
utilización
de
esta
técnica
factor
pro-
tector para
complicaciones MACCE
(OR 0,32;
IC del 95%, 0,09-0,93,
p = 0,05). También
existieron diferencias
significativas
en
cuanto
a
unamenor cantidad de sangrado en
las primeras 24 h (304
±
150ml
grupo MINI
vs. 506
±
300ml
grupo CC, p < 0,001)
y menores nece-
sidades
transfusionales
(0,8
±
0,2
vs.
1,6
±
0,3
concentrados
de
hematíes/paciente,
p = 0,04)
en
aquellos
pacientes
que
precisaron
de una
transfusión
(60% CC vs. 40% MINI, p = 0,12 NS). No existieron
diferencias
en
tiempo
de
intubación
(mediana
de
5
h
por
grupo),
estancia
en
recuperación
posquirúrgica
(mediana
3
días
por
grupo), estancia hospitalaria
(tendencia a un día menos de
ingreso
el
grupo MINI, mediana 7
[6-10] MINI
vs. 8
[7-10] CC, p = 0,12 NS)
ni
supervivencia a 24 meses
(log Rank p = 0,55 NS,
fig. 1 ).Discusión
Los beneficios de
la CMI aórtica han
sido ampliamente publica-
dos,
pero no
se ha
producido una
generalización
de
su utilización
debido a que
los ensayos clínicos no
los han confirmado, al estarmal
dise˜nados respecto a su objetivo primario. Para detectar diferencias
del 2% en mortalidad entre
técnicas
(principal end-point en cirugía
cardíaca)
son precisos
cerca de 1.200 pacientes por
cada
grupo de
estudio,
lo que hace muy compleja
su
realización y provoca
la pro-
liferación
de
estudios
retrospectivos
pareados
con
puntuación
de
propensión.
El presente trabajo es un análisis retrospectivo de una población
de
pacientes
subsidiarios
de
SVA
pertenecientes
al
«
mundo
real
»
,
los
cuales
fueron
pareados mediante
puntuación
de
propensión
y
divididos en 2 grupos en
función de si
fueron operados con CC o con
CMI. Esta
serie es una de
las escasas publicaciones
sobre
la materia
acerca de
este
tema
en Espa˜na,
a
excepción del grupo del Hospital
General
de Valencia,
publicado
en
2013
y
201
5 11,13 , ydel
ensayo
clínico de Aris et al
. 6 en 1999.
Por
lo
que
se
refiere
al
objetivo
primario
de
comparar
la
inci-
dencia
de
complicaciones MACCE
en
ambos
grupos,
los
pacientes
operados mediante CMI presentaron un menor porcentaje
(12% vs.
30%),
lo que representa el principal hallazgo del estudio y concuerda
con
la
literatura publicada hasta
la
fech
a 11-16 .Asimismo,
los metaanálisis
previo
s 15,16 detectaron
un menor
tiempo
de
intubación
en
los
pacientes
intervenidos,
una menor
mortalidad
y
una menor
estancia
en
la UCI
y
hospitalaria
a
favor
de
la
CMI.
A
pesar
de
la
ausencia
de
significación
estadística
en
nuestro estudio en cuanto amortalidad y estancia hospitalaria, pro-
bablemente
por
el
insuficiente
tama˜no
de
la muestra,
se
aprecia
una
tendencia
favorable
a menor mortalidad
(3
casos
CC
frente
1
MINI,
todos
con
complicaciones graves), menor
tiempo de
ingreso
hospitalario
(un día menos, mediana 7 días MINI vs. 8 días CC),
sin
existir diferencias
en
cuanto
a
tiempo mediano de
intubación
(5 h
ambos
grupos),
estancia
en UCI
(3 días de mediana
cada
grupo) ni
comorbilidades analizadas por
separado.
En
cirugía
cardíaca,
las
transfusiones
de
hemoderivados
son
un
factor
predictivo
de
aumento
de
la
morbimortalidad
postoperatori
a 18 ,por
lo
que
su
reducción
puede
tener
un
gran
impacto
en
los
resultados. Uno
de
los
hallazgos
secundarios más
importantes en este estudio son lamenor pérdida de sangre durante
las
primeras
24
h
tras
la
cirugía
(202ml menos,
p < 0,001),
con
menores
requerimientos
transfusionales
para
los
pacientes
inter-
venidos
con MINI
(un 20% menos, que precisan
la mitad de bolsas
de concentrados de hematíes que con CC). Estos hallazgos son con-
sistentes
con
los
obtenidos
por
el
grupo
de
Paredes
et
al
. 13 ycon
metanálisi
s 15,16 yestudios
previo
s 19 ,donde
las
transfusiones
se
reducen a
la mitad.
Otro
factor
importante observado en el grupo MINI es
la menor
tendencia de FA de novo postoperatoria
(20% vs. 12.5%, p =NS), car-
diovertida
en
la
inmensa mayoría de
casos
con
éxito
(10/12, 83%).
A
pesar
de
que
la
etiología
de
la
FA
es
compleja
y multifactorial,
esta
reducción
ya
se ha
visto
en otros
tipos de CMI,
como
la mini-
toracotomía anterior derecha, debido una menor manipulación de
las estructura
s 20 .La
técnica de MINI permite al cirujano mantenerse en
la zona de
confortabilidad
quirúrgica,
debido
a
la
familiaridad
de
la
exposi-
ción, acortando
la curva de aprendizaje. Esto
facilita enormemente
la
reconversión
a
CC
en
caso
de
complicación.
La
reconversión
a
esternotomía media durante una CMI
suele
ser debida
a una mala
exposición
que
dificulta
la
realización
segura
del
reemplazo
val-
vular.
La
tasa
de
reconversión
está
en
torno
al
3%
en
la
literatura,
similar a
la observada en nuestra
serie
(2,5%).
En nuestra experiencia,
los datos demorbimortalidad hospitala-
ria y supervivencia a 2 a˜nos demuestranque la CMI se puede realizar
de
forma
segura y con
resultados al menos
tan buenos como
los de
la CC.
En 2015, el grupo de Borger et al
. 14 , en un estudio de 477 pares
de pacientes pareados mediante puntuación de propensión, encon-
tró
una mayor
supervivencia
estadísticamente
significativa
tanto
precoz
(0,4% MINI
vs.
2,3%
CC,
p = 0,013)
como
tardía
(a
8
a˜nos
MINI
77,7
±
4,7%
vs.
72,8
±
3,1%
CC,
p = 0,034),
siendo
la MINI
un
factor
independiente
de
supervivencia
no
solo
a
corto,
sino
tam-
bién
a
largo plazo
(OR = 0,47;
IC del 95%, 0,26-0,87),
a
expensas de
solo
3-5min
extra
de
tiempos
de
isquemia
y
CEC.
Estos
hallazgos
deberán
ser
confirmados
con
otros
estudios
de
cohortes
actuales
de pacientes, preferentemente ensayos
clínicos.
Con
la
reciente
introducción
en
el
mercado
de
las
válvulas
Sutureless
(Perceval
S
®
,
LivaNova,
Londres,
Reino Unido)
o
Rapid
Valve Deployment
(Edwards
Intuity
®
, Edwards Lifesciences,
Irvine,
EE. UU.),
los
tiempos
de CEC
e
isquemia
se han
reducido hasta un
45%, mejorando
la morbilidad
quirúrgic
a 21,22 .La
unión
de
estas
nuevas
bioprótesis
junto
con
la
técnica
de MINI
puede motivar
la