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obtenidos, siendo el problema de la velocidad máxima menor
que 4 m/seg. Y el AOE menor que 1.0 cm
2
. el que generalmente
produce mayores incertezas.
Esta situación es común, ocurre en aproximadamente un 25% de
los casos (6) y obedece a distintas razones:
1.-
Valores límites, típicamente con un AEO de aproximada-
mente 0.9 cm
2
y una velocidad máxima de 3.5 a 3.9 m/seg. en
la presencia de un VI con función sistólica normal. Esto puede
ocurrir porque los valores de corte son arbitrarios. En una pobla-
ción europea un valor de corte para AEO de menos que 0.8 cm
2
puede ser más representativa que una menor a 1.0 cm
2
.
2.-
EA de bajo flujo-bajo gradiente, está siendo progresivamente
más conocida y diagnosticada, aún con FE normal y está defi-
nida por una integral Velocidad/Tiempo menor que 15 cm, un
volumen expulsivo indexado (SVi) menor que 35 ml/m
2
o un flujo
sistólico (SV/TE) bajo 200 ml/seg.
3.-
Esta situación puede ser debida al hecho de que el AEO debiera
ser indexada por el área de superficie corporal (ASC). Así un AEO
de 1.3 cm
2
(aparentemente moderada) en una persona pequeña
(ASC 1.5 m
2
) da un AEOi 0.86 cm
2
(EA ligera) mientras que en una
persona grande (ASC 2.5 m
2
) el AEOi es de 0.52 cm
2
(EA severa).
4.-
AEO puede ser inexacta como resultado de que el anillo
aórtico es más bien oval que circular como es asumida por la
formula convencional basada en la ecuación de continuidad.
Si permanece la duda clínica en la presencia de bajo flujo,
el ecocardiograma de estrés con dosis bajas de dobutamina
debiera ser testeado (7). La dobutamina es infundida desde 5
hasta 20 gamas/kg/min. Requiere supervisión médica por los
riesgos de arritmias, aunque el riesgo no es alto con veloci-
dades de infusión bajas. Un incremento en el gradiente medio
de al menos 30 mmHg es usualmente usado como valor de
corte para EA. La reserva contráctil del VI está definida por un
incremento en la integral de la velocidad subaótica mayor al
20%. La mortalidad de la cirugía es sustancialmente mayor
en la ausencia de reserva contráctil. La existencia de reserva
contráctil identifica a aquellos en quienes la fracción de eyec-
ción del VI mejoraba posterior a la cirugía, aunque ahora
sabemos que la recuperación alejada parece ser similar con o
sin reserva contráctil (8).
El diagnóstico y la evaluación de la severidad de la estenosis se
realizan fundamentalmente con ecocardiografía transtorácica
(ETT). La ecocardiografía transesofágica (ETE) tiene un papel
importante en diversas situaciones a saber: Cuando la ventana
transtorácica es subóptima (9); para aclarar la etiología de la
enfermedad, en los casos de discrepancias clínico-ecocardio-
gráficas; en situaciones de estenosis severa con gradientes
bajos.
Dada la mayor calidad de las imágenes obtenidas, la ETE
permite evaluar con mayor precisión el grado y la exten-
sión de la degeneración valvular, la movilidad de los velos y
el grado de apertura valvular. La planimetría del orificio de
apertura valvular mediante ETE es un método de valorar el
grado de estenosis. Es importante tener en cuenta que este
método evalúa el orificio anatómico, mientras que la ecua-
ción de continuidad y el método Gorlin evalúan el orificio
funcional efectivo (16), y que ambos métodos, por tanto, no
pueden ser coincidentes. Los estudios publicados con este
método muestran un porcentaje de éxitos bastante elevado
(74-90%) aunque el intervalo de confianza de las medidas
realizadas en comparación con la ecuación de continuidad o
con el método de Gorlin no es bueno y la variabilidad inter-
observador es amplia (10).
NUEVAS HERRAMIENTAS PARA ESTIMACIÓN DE
SEVERIDAD
Ecocardiograma 3D:
La tecnología 3D permite obtener pirámides de datos en
sectores de exploración de 30° × 60°. Estas pirámides incluyen
abundante información desde la raíz de la aorta hasta el TSVI,
incluyendo las sigmoideas aórticas. El posprocesado y la recons-
trucción multiplanar permiten estudiar la válvula en cualquier
plano y ángulo, de manera que se obtienen resultados satis-
factorios en un porcentaje muy elevado de pacientes. Para
la medición del área de apertura valvular aórtica se deben
obtener imágenes en tiempo real (Live 3D). A fin de obtener
una frecuencia de adquisición superior a 20 Hz, se deben
reducir el ángulo y la profundidad del sector de exploración.
El posprocesado de las imágenes permite la reconstrucción de
cualquier plano del volumen piramidal obtenido previamente
para obtener el área de apertura valvular a nivel de las cúspides
valvulares (Figura 4).
Cuando se compara esta metodología con la ecuación de conti-
nuidad, se observa una infraestimación ligera del área de aper-
tura valvular, en torno a 0,04 cm
2
(IC 95%: 0,530 – 0,839) (11).
En general, el área anatómica debería ser superior al área efec-
tiva (12). Posiblemente, una menor resolución espacial de la ETE
3D sea la razón de estas discrepancias. El coeficiente de corre-
lación interobservadores, de 0,871 (0,780–0,925), indica una
buena reproducibilidad de las medidas.
Los inconvenientes fundamentales de la ETE 3D son su baja
resolución temporal y espacial y la necesidad de un
software
y
entrenamiento especial para la obtención de las imágenes y el
procesado de las mismas.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 217-222]