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[FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA - Dr. Álvaro Undurraga P. ]
pacientes con la enfermedad a recibir Pirfenidona oral 2403mg
diarios por 52 semanas o placebo y los resultados fueron fran-
camente positivos. Hubo una reducción del 47% en la propor-
ción de pacientes que tuvieron una declinación absoluta de
su CVF, del 10% o más en el porcentaje de la CVF ideal o que
fallecieron y también hubo un relativo aumento del 132.5% en
la proporción de pacientes sin declinación de CVF, una reduc-
ción en la caída de la distancia caminada en seis minutos y una
mejoría en la sobrevida libre de progresión de enfermedad. Los
efectos laterales de la droga fueron fundamentalmente diges-
tivos (náuseas y vómitos, dispepsia, baja de peso), pero fueron
calificados como leves o moderados y llevaron a discontinuar
la droga en sólo el 2.9% de los tratados. Hubo también rash
cutáneo en el 28% vs 9% en el grupo placebo pero se conoce la
fotosensibilidad que puede provocar la droga.
La segunda molécula cuyos estudios terapéuticos han resultado
positivos y que también han sido publicados recientemente es
Nintedanib. Es una molécula del grupo de las tirosin kinasas
que inhibe tres kinasas: del receptor de factor de crecimiento
derivado de las plaquetas, del factor de crecimiento vascular
endotelial y del factor de crecimiento de los fibroblastos. La inhi-
bición de estos tres factores podría reducir el proceso fibrótico.
Se publicó un estudio fase II en el cual se comparó tres dosifi-
caciones y placebo en 432 pacientes. La dosis mayor redujo la
declinación de la CVF, el número de exacerbaciones y mejoró la
calidad de vida. Esto fue asociado a moderados efectos gastroin-
testinales y hepatotoxicidad. Estos resultados positivos fueron
muy estimulantes y dieron pie a un nuevo estudio internacional
fase III, en dos grupos grandes de pacientes cuyos resultados
acaban de publicarse, nuevamente en la prestigiosa publica-
ción
"The New England Journal of Medicine"
en mayo de 2014.
Fueron dos estudios paralelos el IMPULSIS 1 y el IMPULSIS 2 que
randomizaron 1066 pacientes. La caída anual de la CVF fue de
114.7 ml en el grupo tratado vs 239.9 en el grupo placebo en
IMPULSIS 1 y 113.6 vs 207.3 en IMPULSIS 2 y las diferencias
fueron significativas. Hubo sí resultados discordantes entre
ambos estudios en relación al tiempo a la primera exacerba-
ción que no fue diferente en el primero y si fue ventajosa para
la droga en el segundo. En relación a los efectos laterales, la
diarrea fue un problema universal en ambos estudios con dife-
rencias importantes con el grupo placebo (61.5 vs 18.6 y 63.2
vs 18.3). Sin embargo este síntoma sólo llevó a discontinuar la
droga en menos del 5% de los pacientes.
Estas dos moléculas han sido recientemente aprobadas por
la FDA en EUA. El Nintedanib aún no está disponible para
su venta pero próximamente lo estará. En la mayoría de los
países latinoamericanos aún no se cuenta con la Pirfenidona y
debe importarse a un costo alto, pero es posible conseguirla.
Una reciente recomendación para el diagnóstico y trata-
miento de la FPI de la Asociación Latinoamericana de Socie-
dades de Tórax (ALAT) recomienda el siguiente algoritmo de
terapia. (Figura 5).
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Supresión del tabaco:
La FPI es más frecuente en fuma-
dores y se han propuesto diversos mecanismos por los
cuales el cigarrillo podría participar en las repetidas microin-
jurias del epitelio respiratorio. Es por lo tanto indispen-
sable que el paciente deje el tabaquismo al momento del
diagnóstico.
Oxígeno:
Es característico del trastorno funcional de estos
pacientes que presenten hipoxemia de ejercicio, trastorno que
se va profundizando a medida que la enfermedad progresa. En
etapas relativamente avanzadas de la enfermedad los pacientes
pueden presentar una saturación basal de la hemoglobina muy
poco alterada, pero cae en forma manifiesta con poco ejercicio
y esta caída debe ser el parámetro usado para la indicación de
oxigenoterapia. Hay pocos datos en la literatura para avalar esta
indicación y por lo menos un estudio retrospectivo no encuentra
ventajas en la sobrevida. No obstante es experiencia compar-
tida por muchos médicos que tratan estos pacientes la mejoría
de capacidad de ejercicio y de su calidad de vida al utilizarlo. El
consenso que estamos aludiendo de 2010-2011, lo recomendó
con una fuerte indicación pero sin unanimidad.
Rehabilitación:
En general se han estudiado programas de
rehabilitación complejos que incluyen condiciones aeró-
bicas, ejercicios de fuerza y flexibilidad, charlas educativas,
intervenciones nutricionales y soporte psicosocial. Estos
programas han demostrado mejorías en la capacidad de
caminata y en la calidad de vida y el consenso los recomienda
con una indicación débil. Sin embargo, estos programas
son caros, requieren el concurso de kinesiólogos y no están
disponibles en muchas partes. A pesar de ello, aunque no
estén disponibles, el médico tratante tiene el recurso de
estimular e insistir al paciente que, a la medida de sus posi-
bilidades, mantenga un plan de ejercicios simples y que
camine con oxígeno, lo cual puede paliar las condiciones de
atrofia muscular que muchos de estos pacientes tienen en
etapas más avanzadas de su enfermedad.
Trasplante pulmonar:
La experiencia mundial y de varios
centros en Latinoamérica demuestra que la sobrevida del
trasplante pulmonar en pacientes con FPI es 50-60% a los
cinco años. Estas cifras superan largamente las expectativas
medias de sobrevida de los pacientes fibróticos y por lo tanto
avalan el valor de esta indicación. El trasplante pulmonar sin
embargo es una terapia cara, que sólo se realiza en pocos
centros y que requiere que el candidato permanezca cerca
del lugar donde se realiza el procedimiento, antes y después