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En los pacientes en CF II se puede iniciar la terapia con una
droga oral (Monoterapia), Sildenafil ha demostrado ser efectivo
en el tratamiento de pacientes con HAP (2, 23) y es la droga más
frecuente utilizada en la terapia mayor disponibilidad y costo
en nuestro país. En la Tabla 3 se muestran otras alternativas de
inicio drogas como Monoterapia de HAP en CF II.
Se recomienda en las guías de Niza 2013 (23), que los pacientes
no respondedores a la monoterapia inicial luego de tres meses,
escalen a terapia de combinación (biasociada) y si luego de otros
tres meses no hay respuesta satisfactoria, se proceda a terapia
triasociada, e incorporación al programa de trasplante bipul-
monar (8, 12, 13). Esta modalidad de terapia escalonada según
metas es lo que se ha denominado “terapia guiada por obje-
tivos”. Los parámetros que se evalúan para considerar respuesta
son: clase funcional de la OMS, distancia recorrida en caminata
de 6 min, presión arterial sistólica de la arteria pulmonar (PAPS
por Eco), presencia de derrame pericardico y excursión sistó-
lica antero – posterior del anillo tricuspideo (TAPSE) en ecocar-
diografía, consumo de oxígeno peak en Test Cardiopulmonar
cuando se dispone de el, BNP o Pro-BNP y algunos parámetros
hemodinámicos cuando se repite el cateterismo tales como
PAPm, presión de aurícula derecha (PAD).
Se debe considerar que estas drogas específicas pueden
asociarse unas con otras, sin ajuste de dosis, ya que no se ha
observado una potenciación de efectos adversos (2, 23). La
única excepción la constituye la asociación de Sildenafil con
Riociguat por aumento del efecto hipotensor (27).
tabla 3.
TERAPIA FARMACOLÓGICA EN HAP
Terapias en Clase Funcional II
Terapias en Clase Funcional III
Terapias en Clase Funcional IV
• Sildenafil / Tadalafil
• Bosentan / macitentan
• Ambrisentan
• Lloprost nebulizado
• Riociguat
• Sildenafil / Tadalafil
• Bosentan / macitentan
• Ambrisentan
• Iloprost nebulizado, o treprostinil vo
o nebulizado, o selexipag
• Riociguat
• Epoprostenol endovenoso en bomba
infusión continua
• Iloprost ev
• Treprostinil ev
• Sildenafil / Tadalafil
• Bosentan / macitentan
• Ambrisentan
• Treprostinil, iloprost, selexipag
• Riociguat
• Solos o en combinación de
2.3 drogas
INICIO COMO MONOTERAPIA
TERAPIA COMBINADA INICIAL
(2 drogas)
TERAPIA COMBINADA INICIAL
(Doble o Triple)
La base de la terapia escalonada y guiada por objetivos se
ha basado en los trabajos hasta el momento disponibles sin
embargo en 2014 se ha presentado en el Congreso Europeo
de Munich, el estudio Ambition (28), pronto a ser publicado, en
que se demuestra que el enfrentamiento inicial con dos drogas
(ambrisentan-tadalafil) es superior a la aproximación de cada
una de ellas por separado y el grupo francés ha demostrado
en un reporte de 18 pacientes jóvenes con HAP severa que la
aproximación con triple terapia desde el inicio (epoprostenol ev,
bosentan y sildenafil) logra una estabilización realmente signi-
ficativa sin precedente (29) de manera que es posible que en el
futuro próximo algunos paradigmas en el tratamiento se modi-
fiquen y sea la terapia asociada ya sea doble o triple inicial la que
lidere nuestra aproximación terapéutica inicial.
Terapia Combinada
Existen numerosos ensayos que demuestran que la combi-
nación de estas sustancias es segura y efectiva (2, 23, 28,
29). Un reciente meta-análisis de 6 ensayos randomizados
controlados con terapia combinada, que incluyeron 858
pacientes comparó con grupo control y terapia combinada,
redujo el riesgo de deterioro clínico en manera significativa
(RR 0.48;95% IC:0.26-0.91;p=0.023), incrementó la distancia
recorrida en 22 metros y redujo la PAPm, la presión de aurícula
derecha, así como la resistencia vascular pulmonar. La inci-
dencia de eventos adversos fue similar en ambos grupos (9).
Se sugiere la terapia combinada en clase funcional de la OMS III
y IV en los casos en que de acuerdo a la aproximación. “Terapia
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 344-356]