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de la cirugía experimental en animales llevaron a considerar
la cirugía fetal, una alternativa para el MMC. A esto se sumó,
que cada vez la ultrasonografía y la resonancia magnética fetal
permitieron hacer diagnósticos más precoces y precisos, por lo
tanto se generaba una expectación considerable en las mujeres
embarazadas que recibían el diagnóstico de una disrrafia abierta.
En un principio, debido al alto riesgo de la cirugía fetal, solo se
aconsejó en caso de fetos con grandes defectos tóracolumbares,
asociados a ventrículomegalia, malformación de Chiari, con
movimiento conservado de las extremidades inferiores, cario-
grama normal y ausencia de otras malformaciones importantes.
Los primeros resultados fueron esperanzadores en el sentido
de revertir la herniación del tronco cerebral y llevando a incluir
defectos más bajos y de menor tamaño (26-30). Estos hallazgos
entusiasmaron a diferentes grupos que fueron acumulando
experiencia con resultados cada vez más positivos, disminu-
yendo el porcentaje de parto prematuro y mortalidad fetal.
Desde 1997 al 2003, más de 200 fetos fueron intervenidos,
realizándose una reparación del defecto mediante histerotomía y
reparación del defecto. Los datos preliminares mostraron avances
notables en lograr revertir la malformación de Chiari con la consi-
guiente mejoría en el grado de hidrocefalia y disfunciones de
tronco. Sin embargo esto también estuvo acompañado de riesgo
materno que incluía básicamente alto riesgo de parto prematuro,
dehiscencia de la histerotomía, además de los riesgos de prema-
turez extrema , muerte fetal o neonatal. Estos hechos llevaron a
que se desarrollara un estudio multicéntrico, prospectivo donde
se compararon los resultados en términos de eficacia y seguridad
de la reparación intrauterina versus la reparación estándar post-
natal del MMC (5).
El resultado de este estudio ampliamente esperado por la
comunidad científica fue publicado en marzo 2011 en
The New
England Journal of Medecine
con conclusiones favorables a la
cirugía fetal. De hecho el estudio fue detenido por la eficacia
demostrada por la cirugía prenatal, después del reclutamiento
de 183 pacientes de las 200 planificadas inicialmente. Los
resultados están basados en 158 pacientes cuyos niños fueron
evaluados a los 12 meses de vida. El porcentaje de niños en el
que fue necesario instalar una derivativa ventrículo peritoneal
(DVP) fue de un 40% en el grupo prenatal vs un 80% en el grupo
control lo cual fue estadísticamente significativo. Además hubo
una mejoría en el
score
de rendimiento intelectual y función
motora a los 30 meses, pero con un incremento en el riesgo de
parto prematuro y de dehiscencia uterina (ver tablas 1-4).
tabla 1. Outcome materno
Condición materna
Cirugía prenatal
n=78 n(%)
Cirugía
postnatal
n=80 n(%)
Riesgo relativo
95% IC
Valor p
Desprendimiento
corioamniótico
20(26%)
0
-
P
<
0,001
Oligohidroamnios
16(21%)
3(4%)
5,47(1,66-18,4)
0,001
Rotura prematura
membranas
36(46%)
6(8%)
6,15(2,75-13,78)
p
<
0,001
Parto prematuro
30(38%)
11(14%)
2,8(1,51-5,18)
P
<
0,001
Condición de la histerotomía
Bien cicatrizada
49(65%)
Adelgazada
19(25%)
Dehiscencia parcial
7(9%)
Dehiscencia completa
1(1%)
Extracto y traducido de Adzick NS, Thom EA, Spong CY, Brock JW III, Burrows PK, Johnson MP, Howell LJ, Farrell JA, Dabrowiak ME, Sutton LN, Gupta
N, Tulipan NB, D’Alton ME, Farmer DL (2011). A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med 364:993–1004.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(4) 442-451]