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Las deformaciones son causadas por fuerzas mecánicas intrín-
secas o extrínsecas, como es lo que ocurre en el pie bot y tienen
mejor pronóstico dado que tienen una mejor respuesta al trata-
miento.
Las disrupciones son a veces difíciles de distinguir de las malfor-
maciones pues pueden producir un fenotipo similar; pero en
este caso son defectos morfológicos de un órgano o parte de
un órgano que resultan de la interferencia al proceso de desa-
rrollo normal. Ejemplo clásico de disrupciones son las bandas
amnióticas. Las disrupciones de origen vascular no son tan infre-
cuentes.
Las displasias son el proceso y la consecuencia de una formación
u organización anormal de las células en los tejidos. Displasias
como nevus o hemangiomas, son muy comunes.
En dismorfología, las alteraciones cuantitativas, también
llamadas anomalías menores (existen diferentes clasifica-
ciones y nomenclaturas de acuerdo a diferentes expertos) son
muy comunes (14% a 15% de la población general) y pueden
representar características familiares o raciales normales o ser
manifestaciones de afecciones genéticas. De aquí la importancia
de examinar o evaluar a padres, hermanos y otros familiares.
Mientras más anomalías menores tenga el paciente, mayor es
la probabilidad de que tenga alguna anomalía mayor y por lo
tanto una afección genética. Hay que recordar que la mayoría de
los rasgos faciales característicos de muchos síndromes gené-
ticos, por ejemplo el síndrome de Down, son anomalías menores
y no malformaciones. Un elemento diagnóstico importante en
dismorfología está dado por las asimetrías, desproporción de
segmentos corporales y crecimiento anormal. De aquí que un
examen físico apropiado sea tan importante. En general, en
casos de crecimiento global aumentado o disminuido es conve-
niente consultar a un endocrinólogo. Si hay hemihipotrofia
debemos investigar la posibilidad de un mosaicismo; si hay
hemihipertrofia hay que descartar la posibilidad de tumores.
Si el paciente presenta una anomalía aislada como labio y paladar
hendido, defecto del cierre del tubo neural o una cardiopatía
congénita aislada, el diagnóstico es simple y lo más frecuente
es que sea una alteración poligénica/multifactorial con un
bajo riesgo de recurrencia. Habitualmente estos pacientes son
manejados por el pediatra general, médico de familia o espe-
cialista, pero si el paciente presenta múltiples anomalías congé-
nitas debería ser referido a un centro de genética. El genetista
le diagnosticará si las alteraciones corresponden a un síndrome,
secuencia o simplemente a un defecto de campo monotópico
o politópico.
En caso de las secuencias, hay que tratar de determinar la causa
de la anomalía original que desencadenó la cascada de anoma-
lías secundarias resultantes de la interferencia del proceso de
desarrollo embrionario. Por ejemplo, en el caso de la secuencia
de Pierre-Robin (micrognatia o mandíbula pequeña, paladar
hendido y desplazamiento hacia abajo de la lengua), necesi-
tamos determinar la causa inicial que produjo una hipoplasia
mandibular antes de las nueve semanas de desarrollo intraute-
rino. Sabemos que aproximadamente un tercio de estos casos
son debidos a mutaciones en uno de los genes codificadores de
colágeno y corresponden a un síndrome de Stickler.
Si bien síndrome (sin = junto; drome = correr) significa mani-
festaciones, síntomas o signos que ocurren juntos y el término
se usa frecuentemente en medicina, como cuando se habla de
síndrome febril, en genética se usa el concepto cuando existe
una causa o etiología determinada que explica la condición. El
concepto de asociación, inicialmente descrito como un concepto
estadístico más que biológico, está cambiando a medida que
se reconoce la causa de estas blastopatías. Así por ejemplo, la
asociación CHARGE es considerada ahora un síndrome debido a
que fue posible determinar era producida por una mutación en
el gen
SEMA3E
.
La etiología de las malformaciones puede ser genética y/o
ambiental. Clásicamente como genéticas se consideraban las
afecciones de causa mendeliana o monogénicas, cromosómicas
y poligénicas/multifactoriales; y como no genéticas o ambien-
tales a los teratógenos. Estos no sólo incluyen ciertas drogas,
radiaciones, virus, alcoholismo, sino incluyen también condi-
ciones maternas como la diabetes. Sin embargo, en los últimos
30 años, además de estas etiologías clásicas se han reconocido
nuevas, no tradicionales, como los síndromes de genes conti-
guos, los debidos a mutaciones dinámicas (como el síndrome
del X-Frágil), a mecanismo epigenético, herencia trialélica,
mitocondrial, entre otras.
A pesar de los avances tecnológicos y los nuevos exámenes de
laboratorio disponibles, incluyendomicrorrays, secuencia exónica,
y, en un futuro muy cercano, secuencia de todo el genoma, una
buena evaluación clínica continúa siendo lo más importante en
la evaluación diagnóstica. Ciertamente estos nuevos exámenes
junto con confirmar la etiología, están comenzando a cambiar las
descripciones clásicas de algunos síndromes.
El conocido pediatra-hematólogo Frank Oski, quien falleciera en
1996, describió cuatro formas de establecer el diagnóstico:
1) Reconocimiento de las características clínicas, ya sea por el
fenómeno gestáltico o asociación de anomalías.
2) A través de una hipótesis diagnóstica.
3) El uso de algoritmos.
4) Lo que él denominara “
testing the universe
” que se refiere
a tratar de establecer un diagnóstico haciendo todo tipo de
exámenes con la esperanza de que alguno de ellos revele
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(4) 452-457]