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[Evaluación diagnóstica del paciente dismórfico - Dr. Yves Lacassie]
el diagnóstico. Si bien una buena cantidad de síndromes
dismórficos son fácil e inmediatamente diagnosticados por
sus evidentes características fenotípicas, sea por el fenómeno
gestáltico o asociación, la mayoría de los pacientes dismór-
ficos requiere una detallada evaluación clínica siguiendo una
hipótesis diagnóstica como el Dr. Oski señalara. En diferentes
publicaciones de textos nacionales (ver referencias) así como
en la revista Médico Interamericano, hemos enfatizado la
importancia de una adecuada y completa historia familiar,
prenatal, natal, perinatal y postnatal, así como de un deta-
llado examen físico. En algunos de esos capítulos hemos
incluido algunos acrónimos creados para ayudar a una evalua-
ción más completa. El examen dismorfológico de la cara,
manos y pies, incluyendo el estudio de los dermatoglifos,
ha demostrado ser de la mayor importancia y rendimiento.
El análisis de los dermatoglifos que consiste en el estudio
de los surcos epidérmicos y los patrones que forman en los
dedos, palmas, ortejos y planta de los pies, no sólo permite
establecer algunos diagnósticos como el síndrome de Down,
sino con frecuencia sugieren la existencia de una alteración
cromosómica (Tabla 2), un posible mosaicismo, o la presencia
de algún síndrome específico. Esta evaluación, siguiendo
una hipótesis diagnóstica, es lo que se debe enseñar en las
escuelas de medicina. En dismorfología sólo ocasionalmente
usamos algoritmos clínicos, y siempre, siguiendo al Dr. Oski,
desaconsejamos a los médicos el solicitar en forma indis-
criminada exámenes con la esperanza de que alguno les dé
el diagnóstico. Esta práctica inapropiada de establecer un
diagnóstico es un factor importante que contribuye al exce-
sivo costo de la medicina en estos días. Dependiendo de la
sospecha diagnóstica específica se deberá elegir qué tipo
de examen citogenético, molecular o metabólico se deberá
solicitar para confirmar la sospecha diagnóstica. Obviamente,
previo a solicitar exámenes genéticos, se deben efectuar
consultas a los diferentes especialistas que estén involu-
crados, solicitar radiografías u otros exámenes específicos
habituales, con la finalidad de tener una completa descrip-
ción del fenotipo. La revisión de libros (como el conocido y
popular libro original de David Smith), revistas de la especia-
lidad y programas de diagnóstico computarizado como son
el
London Dysmorphology Data Base
(LDDB) o el
Pictures
Of Standard Syndromes and Undiagnosed Malformations
(POSSUM) creado en Australia, son de uso frecuente en
muchos países. Sin embargo, con el advenimiento de Internet,
el acceso gratis a base de datos y publicaciones de excelente
calidad como OMIM (
Online Mendelian Inheritance in Man
)
creado por Victor A. McKusick en Johns Hopkins y actualizado
diariamente, y
GeneTest/GeneReviews,
dirigido por Roberta
Pagon, Universidad de Washington en Seattle, en los últimos
años no hay prácticamente limitaciones para una exhaustiva
búsqueda diagnóstica. Es interesante que en la actualidad,
con la posibilidad de “googlear”, hay muchas familias que
llegan a las consultas para una evaluación genética y ya han
establecido o sospechado el diagnóstico correcto. Reciente-
mente ha aparecido un programa, FACE2GENE, que usando
Internet, permite el análisis dismorfológico facial gratuito
usando fotos de pacientes. Sólo se requiere el registro previo
del médico. El programa instantáneamente detecta y define
los rasgos dismórficos y sugiere posibles diagnósticos.
A pesar de realizar un buena y completa evaluación clínica, no
siempre se logra establecer el diagnóstico. Esto es debido a que
pueden existir diversos problemas.
Problemas para establecer el diagnóstico
Si consideramos que muchísimas enfermedades genéticas y
síndromes son raros; que no existen rasgos específicos o patog-
nomónicos que permitan un diagnóstico directo; que existe
gran heterogeneidad genética y variabilidad clínica; que las
manifestaciones pueden aparecer a lo largo de la vida; que los
nuevos exámenes moleculares además de caros tienen limita-
tabla 2. Principales hallazgos sugerentes de aberración cromosómica
1)Retrasoorestriccióndelcrecimientointrauterino/Recién
nacido pequeño para la edad gestacional
2) Retraso del crecimiento postnatal / Falla para ganar peso
3) Retraso del desarrollo psicomotor / Retraso intelectual
4) Presencia de malformaciones congénitas
5) Presencia de rasgos dismórficos
6) Alteraciones neurológicas
7) Anomalías dermatoglíficas*
* En la reunión anual de la Sociedad de Genética Humana Americana de
1997, Lacassie y Stahls presentaron cómo la ausencia de los triradios basales
a, b, ó d, en presencia de varios de los hallazgos enumerados en esta tabla,
indican una chance de aproximadamente 50% de encontrar una pequeña
anomalía cromosómica que pudiera no haber sido detectada incluso con un
estudio cromosómico de alta resolución (550 bandas o más); y en la reunión
anual de 2009, Lacassie, Myrtle y Sathyamoorthi, presentaron el trabajo
“
Hand Dysmorphology: Dermatoglyphics – A neglected clue to suspect
microdeletions.
” En este estudio se reportó un 36% de anormalidades versus
un 7% de la literatura. La sensibilidad y especificidad de los rasgos estudiados
fue la siguiente: ausencia de triradio axial (0.05 y 0.97); presilla distal en zonas
interdigitales 2, 3 y 4 simultáneamente (0.07 y 0.98); ausencia del triradio
“d” (0.11 y 0.92); triradio axial distal (t”) (0.17 y 0.89); recuento total de surcos
digitales muy alto o muy bajo (0.21 y 0.86); pliegues palmares anormales
(032. y 0.81); terminación de líneas principales muy transversales o verticales
(0.32 y 0.75). Con la presencia de más de 4 de estos hallazgos 100% de los
pacientes presentaban una alteración. Este estudio no incluyó pacientes con
síndrome de Down, trisomías 13 o 18 fácilmente reconocibles clínicamente y
que tienen dermatoglifos característicos que permiten su diagnóstico.