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ciones, etc., es posible entender que establecer el diagnóstico
certero no sea fácil. Además, hay una serie de otras situaciones
que dificultan establecer el diagnóstico etiológico. En 1994 el
autor fue invitado al Congreso Latinoamericano de Genética
Humana en México. Allí presentó una clasificación de problemas
para determinar un diagnóstico. En esta primera clasificación
reconocimos problemas debidos al observador, al paciente, a la
enfermedad genética y al ambiente. Sin embargo, en 2009 con
los avances de los exámenes genéticos, agregamos un quinto
grupo de problemas que son debidos a la informática. Es muy
importante que los pediatras y médicos generales estén cons-
cientes de la existencia de estos diferentes problemas para esta-
blecer el diagnóstico.
El primer grupo de problemas es debido al observador.
No es infrecuente que se cometan más errores por evaluación
incompleta que por falta de conocimiento. Con frecuencia el
paciente no ha tenido un examen completo. Hay dos áreas
del cuerpo que habitualmente proporcionan las claves diag-
nósticas más importantes: la cara y las manos. Sin embargo,
con frecuencia, la evaluación de las extremidades se limita
a observar los pliegues palmares de flexión ignorando otros
elementos diagnósticos. Frecuentemente tampoco es exami-
nada el área de los genitales. Otro problema común es la
subjetividad. Por ejemplo, con frecuencia se reportan orejas
o pabellones auriculares de inserción baja, sin embargo, el
examen objetivo muestra que éstas no están bajas sino poste-
riormente rotadas o son displásticas. Indudablemente la
capacidad del observador está directamente relacionada a su
conocimiento y experiencia.
El segundo grupo de problemas de diagnóstico se debe
al paciente o a la familia.
Ocasionalmente hay pacientes que
proporcionan información incompleta o equívoca. Debemos
estar conscientes de la posibilidad de paternidad falsa. Es
importante también evaluar la presencia de dismorfias en
otros miembros de la familia. Con frecuencia los padres tratan
de justificar los diferentes rasgos dismórficos del paciente
como rasgos familiares. Ocasionalmente los pacientes pueden
presentar, en coincidencia, dos o más condiciones genéticas
de forma simultánea y esto indudablemente dificulta el diag-
nóstico. Históricamente hemos considerado en este grupo de
problemas a los mortinatos o mortineonatos. Sin embargo,
este grupo de pacientes en la actualidad puede no constituir
un mayor problema de diagnóstico si se tiene la precaución de
extraer ADN para futuros estudios genéticos, si fuesen nece-
sarios.
El tercer grupo de problemas de diagnóstico es debido
a la enfermedad genética.
Este problema ha sido el más
prevalente e importante en la literatura médica en los últimos
sesenta años. La heterogeneidad genética existe en muchí-
simas condiciones. Diferentes genes, a veces con diferentes
patrones de herencia, pueden producir un fenotipo similar.
En la actualidad reconocemos la importancia de la interacción
entre genes así como el fenómeno epigenético. Por epigené-
tica se entiende el estudio de cambios heredables en la expre-
sión génica o en el fenotipo celular causado por diferentes
mecanismos sin cambiar la secuencia de ADN. Ejemplo de
tales cambios podrían ser metilación del ADN, deacetilación
de histonas, etc., que suprimen la expresión del gen sin alterar
su secuencia. En la actualidad se entiende mejor el pleiotro-
pismo, o cómo un gen puede afectar diferentes estructuras en
el organismo. Esto también tiene que ver con la variabilidad
clínica. No todos los síndromes presentan el cuadro caracte-
rístico. Abiotropismo es el término que indica que no todas
las enfermedades genéticas son congénitas, es decir son
evidentes al nacer; algunas pueden aparecer a lo largo de la
vida ya sea a edades específicas o variables. Por otra parte,
condiciones ambientales pueden simular herencia mende-
liana, simulando una herencia autosómica dominante o rece-
siva. Como se mencionara, en los últimos treinta años se ha
reconocido la importancia de patrones de herencia no tradi-
cionales. También necesitamos estar conscientes de la posi-
bilidad de estar frente a un mosaicismo gonadal que podría
explicar por qué algunos padres normales pueden tener dos
o más hijos afectados con la misma enfermedad autosómica
dominante.
El cuarto grupo de problemas de diagnóstico es debido
al ambiente.
Esta idea nació hace más de treinta años
trabajando en el INTA, especialmente en la Unidad Metabó-
lica y en el Centro Normativo Macul de CONIN. Ahí recono-
cimos la existencia de muchas enfermedades genéticas que
estaban ocultas bajo el diagnóstico de desnutrición. Cuando
familias de buen nivel socioeconómico tienen un niño que
presenta retraso del crecimiento o del desarrollo psico-
motor, el pediatra rápidamente refiere el niño al neurólogo,
genetista u otro especialista; mientras que cuando el mismo
paciente nace en un ambiente deprivado, el retraso se atri-
buye a factores nutricionales o ambientales. En este grupo
incluimos también limitaciones para realizar algunos estu-
dios, especialmente los nuevos estudios moleculares. Hay
muchos exámenes que se realizan sólo en algunos labora-
torios de Estados Unidos, Europa o algún otro país. También
es importante mencionar cómo el alto costo de algunos de
estos exámenes es, con frecuencia, un factor limitante para
establecer un diagnóstico etiológico.
El quinto grupo de problema de diagnóstico es el
debido a la informática;
es importante considerar que, a
pesar de los avances en este campo, aún existen problemas
con la interpretación de algunos resultados. El incompleto
conocimiento de la correlación entre fenotipo y genotipo es
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(4) 453-457]