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de la sigla en inglés FLK (por “funny-looking kid”) está proscrito y
no debe usarse por la connotación peyorativa que tiene para las
familias. El propósito de este artículo es familiarizar al médico
general con la evaluación del paciente dismórfico. Revisaremos
las alteraciones cualitativas, como malformaciones, deforma-
ciones, disrupciones y displasias; enfatizaremos la importancia de
detectar alteraciones cuantitativas determinando si éstas consti-
tuyen variaciones normales, raciales o familiares, o si son indica-
dores de una afección genética. En caso de anomalías múltiples,
determinar si las alteraciones constituyen parte de un síndrome,
una secuencia o de un defecto de campo monotópico o politó-
pico. El concepto de asociación, inicialmente descrito como un
concepto estadístico, está cambiando por entidades biológicas
o sindromáticas al identificarse las alteraciones moleculares
subyacentes. El objetivo principal de la evaluación es determinar
la etiología de estas alteraciones. Sólo así se podrá dar asesora-
miento genético responsable.
En la práctica clínica, el médico se puede ver enfrentado a tres
tipos de afecciones genéticas:
1)
Estructurales
, que corresponden al campo de la dismorfo-
logía.
2)
Funcionales,
como son algunos errores congénitos del
metabolismo, o la presencia de sordera, ceguera, u otra altera-
ción funcional.
3) Un grupo mixto,
de reconocimiento relativamente reciente,
en que el mejor ejemplo es el síndrome de Smith-Lemli-Opitz.
Este es un cuadro de malformaciones congénitas múltiples
debido a un defecto en el metabolismo del colesterol. En esta
actualización revisaremos el enfoque del médico enfrentado
al paciente dismórfico que es ciertamente la situación más
frecuente en la práctica clínica.
Está bien establecido que en cualquier pais, cuando la morta-
lidad infantil baja de veinte por mil, las anomalías congénitas
constituyen la primera causa de mortalidad. Si bien general-
mente se acepta una frecuencia de malformaciones congé-
nitas de 3% (NCBDDD, 2014), si uno examina cuidadosamente
a todos los recién nacidos, su frecuencia alcanza aproximada-
mente un 8%. Si se incluyen malformaciones detectadas post-
natal o se incluyen anomalías menores, el porcentaje aumenta
a más del 15%. Si bien los pacientes dismórficos frecuente-
mente presentan malformaciones severas que afectan múlti-
ples órganos o sistemas y tienen un impacto importante en
la morbilidad y mortalidad infantil, así como en la familia y
sociedad, su evaluación diagnóstica es de máxima importancia
para proporcionar consejo o asesoramiento genético y prevenir
su recurrencia en la familia. Un diagnóstico correcto es la piedra
angular. Cuando se habla de diagnóstico en genética clínica
nos referimos al diagnóstico etiológico. No basta el diagnós-
tico fenotípico (como sería el diagnóstico de enanismo, parálisis
cerebral, discapacidad intelectual o múltiples malformaciones
congénitas) ni patogénico, como son las secuencias. De aquí
que el autor, en 1994, sugirió el uso de un sistema internacional
de diagnóstico usando a lo menos tres ejes:
I) El diagnóstico fenotípico
II) El diagnóstico patogenético
III) El diagnóstico etiológico.
Si éste no está claro se puede
incluir un cuarto eje con los
diagnósticos diferenciales.
Para establecer el diagnóstico habitualmente hay que realizar
una evaluación completa que incluye historia familiar deta-
llada, historia prenatal, natal, perinatal y postnatal, y un
examen físico detallado que debe ser objetivo, discriminativo y
completo. Para esto recomendamos ir en orden secuencial. En
el examen físico debemos determinar el tipo de anomalía, vale
decir, si ésta o éstas son cualitativas, como lo son las malfor-
maciones o disrupciones, deformaciones o displasias, o cuan-
titativas.
Malformaciones son aquellos defectos morfológicos de un
órgano, parte de un órgano o de una zona mayor del cuerpo,
resultante de un proceso de desarrollo intrínsecamente
anormal. Las malformaciones pueden ser mayores o menores.
Mayores son aquellas con importantes consecuencias médicas,
quirúrgicas o cosméticas. Menores son aquellas sin dichas
características aunque a veces tienen cierto impacto cosmé-
tico. En todo caso, las malformaciones menores tienen el
mismo significado señalando una morfogénesis anormal. Las
malformaciones menores son más frecuentes, pueden implicar
defectos estructurales severos y frecuentemente constituyen
una clave diagnóstica importante (Tabla 1).
tabla 1. Equivalencia entre
malformaciones mayores y menores
Mayores
Menores
Paladar fisurado
Paladar fisurado
submucoso
Úvula bífida
Anoftalmia/Microftalmia
Coloboma del iris
Onfalocele
Hernia umbilical
Microsomía hemifacial
Papiloma preauricular
Agenesia del radio
Falange distal del pulgar
anormal
Holoprosencefalia alobar
Incisivo central superior
único
[Evaluación diagnóstica del paciente dismórfico - Dr. Yves Lacassie]