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madre. Estos avances permitieron la construcción de una expli-
cación fisiopatológica coherente para el daño hepático y la
consecuente acumulación posterior de hierro. Conociendo el
mecanismo de injuria al parénquima hepático, se estableció un
plan de tratamiento eficaz para el recién nacido afectado y uno
preventivo para las embarazadas a riesgo.
Fisiopatología
La hepatitis fetal aloinmune es la consecuencia del pasaje tras-
placentario de anticuerpos de tipo inmunoglobulina G a través
de la placenta, que están dirigidos contra un antígeno espe-
cífico del hepatocito fetal. La activación del complemento por
el anticuerpo, provoca la formación de un complejo entre los
factores de la cascada terminal del complemento: C5b-9, en la
membrana plasmática de la célula hepática, que es responsable
de la lisis de la misma. La activación del complemento forma lo
que se llama el
“Complejo de Ataque de la Membrana”
, que
puede ser detectado por inmuno-histoquímica en las biopsias
de los pacientes con una hepatitis fetal aloinmune. El antígeno
en el hepatocito no ha sido todavía identificado (3).
Las madres que desarrollan estos anticuerpos han sido inmuni-
zadas en embarazos previos. No se trata de un antígeno paterno,
porque una vez la madre inmunizada la enfermedad se repite en
embarazos de padres diferentes. En general, en los antecedentes
maternos se encuentran recién nacidos fallecidos precozmente
o abortos espontáneos. Es mucho menos frecuente encontrar el
antecedente de un hijo anterior con insuficiencia neonatal que
haya sobrevivido (10).
Depósitos de hierro en el hígado, como así también en otros
órganos, como las glándulas salivales o el páncreas, son habi-
tualmente presentes. La estimación de la sobrecarga hepática
por Resonancia Magnética Nuclear permite sospechar del diag-
nóstico. La biopsia de glándulas salivales de la mucosa del labio,
puede mostrar una acumulación de hierro en más del 60% de
los pacientes. La sobrecarga fetal en hierro provoca también un
aumento de la saturación de la transferrina sérica, elemento
a considerar en diagnóstico diferencial con otras causas de
insuficiencia hepática aguda del recién nacido. Este aumento
del pasaje trasplacentario del hierro es la consecuencia de la
insuficiencia hepática ya presente durante la vida fetal (10). En
el niño o en el adulto, la regulación de la absorción de hierro
por el intestino depende de la secreción de la hormona hepci-
dina por el hígado, esta hormona se fija a la ferroportina en los
enterocitos impidiendo el pasaje del hierro a la circulación. Por
un mecanismo similar la hepcidina también controla el pasaje
trasplancentario del hierro de la madre al niño. La destrucción
de los hepatocitos fetales tiene como consecuencia la disminu-
ción o ausencia de la hepcidina en la sangre fetal, explicando los
hallazgos histológicos o radiológicos.
Pronóstico
La enfermedad se repetirá en sucesivos embarazos y puede
ocasionar muerte fetal o recién nacidos con diferente grado de
lesión hepática. En algunos pacientes se observó una colestasis
neonatal y cirrosis sin acumulación de hierro (8), en otros una
insuficiencia hepática severa.
El pronóstico en el recién nacido depende del grado de destruc-
ción del parénquima hepático. Se han observado en las biop-
sias hepáticas de recién nacidos afectados, desde una ausencia
completa de hepatocitos en el hígado, hasta un colapso de la
estructura con hepatocitos presentes, lo que podría interpre-
tarse como una posibilidad de regeneración, aunque esto es
aleatorio pero posible con el tratamiento adecuado, comenzado
de manera precoz. No existen criterios que permitan pronosticar
la regeneración espontánea o la necesidad de un trasplante. En
estos niños, no obstante la presencia de una insuficiencia hepá-
tica, los síntomas y signos neurológicos son tardíos, otorgando
la oportunidad de ensayar un tratamiento específico, asociado
a uno de sustitución de la función hepática por algunos días,
antes de inscribir el paciente en lista de espera para un tras-
plante.
TRATAMIENTO
El tratamiento de sustitución de la función hepática comprende:
la administración de glucosa, eventualmente de plasma para
evitar el sangrado y una disminución del aporte proteico de la
dieta. La posibilidad de infección es importante y debe ser diag-
nosticada y tratada rápidamente.
El tratamiento específico consiste en la administración de
inmunoglobulinas por vía intravenosa a una dosis de
1g/kg y una exsanguino transfusión (EXST). Para esta última el
volumen recomendado es de dos veces el volumen sanguíneo
calculado del recién nacido. No existe una recomendación
precisa sobre la frecuencia de la administración de las inmu-
noglobulinas, ha sido descrito que los pacientes que sobre-
vivieron recibieron entre una y tres dosis. La plasmaféresis
probablemente más eficaz y específica que la exsanguineo
transfusión plantea dificultades técnicas insalvables debido
al tamaño del paciente. En una serie de pacientes tratados
con ambos procedimientos (EXST e inmunoglobulinas), se
observó un 75% de sobrevida, contra 17% solamente cuando
el tratamiento no fue administrado. Los niños tratados fueron
hospitalizados durante 6 días y hasta por 3 meses, pero
ninguno de los sobrevivientes tuvo secuelas, al menos en el
examen al año de vida (11).
La importancia del diagnóstico de esta enfermedad, aún en
la autopsia, tiene repercusiones importantísimas sobre el
futuro de nuevos embarazos de la madre. Sin tratamiento
[HEPATITIS ALOINMUNE FETAL - Dr. Fernando Álvarez C. y cols.]