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figura 3. Evaluación y tratamiento de pacientes con diarrea severa, de acuerdo a si tienen síntomas
de colitis, fiebre, hospitalización, casas de reposo, antibióticos y diarrea persistente
Colitis presente
(pequeño volumen
de deposición que
contiene sangre visible,
con o sin mucus,
urgencia fecal y
tenesmos.
Temperatura
≥
38,5
0
C
Exposición a ambiente hospitalario,
hospitalización domiciliaria o antibióticos.
Diarrea persistente
(
≥
14 días)
Obtener una
muestra de
deposición
para cultivo
patógeno
bacterianos
entéricos y
parásitos; si
el paciente
está inmuno
comprometido;
buscar
patógenos
seleccionados
en las
deposiciones.
Tratamiento
para el
patógeno
identificado si
está indicado.
Diarrea leve
o moderada,
sin respuesta
inflamatoria (ej.
Leucocitos
≥
15.000
mm
3
o sin fiebre),
disminución en la
eliminación de orina
o falla orgánica, el
paciente no es adulto
mayor ni está en UCI,
sin comorbilidades.
Tratar con líquido y
electrolitos a menos
que la condición
empeore; sí empeora,
aplicar tratamiento
para pacientes con
deposiciones
≥
6 día.
Prueba de deposición
para toxina de
Clostridium difficile
y
tratar si es posible.
Tratamiento para DACD varía
dependiendo si es primer episodio
o episodios recurrentes y la
severidad de la enfermedad.
Considerar colectomía si el
paciente tiene temperatura
alta y toxicidad, curso
fulminante o megacolon.
Diarrea severa
con cualquiera
de las siguientes
condiciones:
≥
6
deposiciones/día;
diarrea de duración
≥
72 hrs.; respuesta
inflamatoria
(leucocitos
≥
15.000/mm
3
;
fiebre o deposición
disentérica);
disminución
del volúmen
urinario; falla
orgánica; paciente
adulo mayor o
comorbilidad;
albúmina sérica
<2,5g/dl; paciente
en UCI.
Enfermedad
invalidante o
de duración
≥
48 hrs.
Condición
estable y
en mejoría.
No requiere
pruebas
diagnósticas;
si no mejora,
tratar como
diarrea de
≥
48 hrs. de
duración
Obtener una sola
muestra de deposición
para cultivo de
shigella
,
salmonela
,
campylobacter
o
Escherichia coli
,
productora de toxina
Shiga; si el paciente
tiene fiebre, realizar
cultivo de sangre;
si el paciente está
inmunocomprometido,
buscar patógenos
entéricos en las
deposiciones.
Tratar patógeno
específico identificado,
si está indicado.
Adaptado de DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Eng J Med 2014;370:1532-1540.
c) Diarrea en pacientes VIH/SIDA.
Investigar
Cryptosporidium
y microsporidios, además de gérmenes habituales. Considerar
intolerancia a antiretrovirales.
d) Diarrea en la embarazada.
Puede ocurrir hasta en el 34% de
los embarazos. La etiología es similar a la no embarazada. Sin
embargo esta condición es relevante pues son más susceptibles
a complicaciones por lo que se aconseja estudio etiológico, la
enfermedad febril puede provocar aborto o parto prematuro,
la interpretación clínica del dolor abdominal es más compleja,
algunos agentes etiológicos pueden dañar directamente al feto
(
salmonella
,
listeria
). Las embarazadas son más susceptibles a la
diarrea del viajero.
e) Diarrea con sangre (18-22).
Múltiples patologías pueden
manifestarse con esta sintomatología. Excluiremos aquí colitis
isquémica, enfermedades inflamatorias intestinales, neoplasias,
radioterapia, sangrados por malformaciones vasculares, hemo-
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 676-686