38 / 164
168
se han identificado múltiples variantes asociadas a DM2.
No existen publicaciones de estudios genéticos en niños y
adolescentes.
La clínica de estos pacientes puede adquirir múltiples
presentaciones, asintomática, con un síndrome diabético
agudo y alrededor de 13% con cetoacidosis diabética, y
en forma excepcional, con un síndrome hiperglicémico
hiperosmolar (23).
Los niños y adolescentes con DM2 tienen mayor riesgo
de presentar comorbilidades como hipertensión arterial,
dislipidemia,
nefropatía,
enfermedad
cardiovascular
subclínica e hígado graso no alcohólico. Estudios han
mostrado que estos pacientes tienen mayor riesgo de
presentar complicaciones microvasculares. En el estudio
SEARCH, se estimó una prevalencia de 42% de retinopatía en
niños con una DM2 de 7,2 años desde su diagnóstico (24).
En el estudio TODAY, se informó una prevalencia de 13,7% en
jóvenes con una DM2 de 4,9 años. Los niños o jóvenes con
DM2 deben ser evaluados con fondo de ojo al diagnóstico.
En relación al aumento de la excreción urinaria de albúmina
persistente entre 30 y 300 mg/24 horas, que es la primera
manifestación de nefropatía, en el SEARCH 22% de los jóvenes
la presentaban, en el TODAY al inicio del estudio era un 6,3%,
aumentando a 16,6% a 6 años (25). Además, mayores niveles
de hemoglobina glicosilada A1c estaban significativamente
relacionados a mayor riesgo de presentar
albuminuria
elevada.
Un estudio canadiense encontró que los niños con
DM2 tienen 4 veces mayor riesgo de desarrollar insuficiencia
renal terminal versus jóvenes con DM1 (26). Existen muy
pocas publicaciones que informen de neuropatía en esta
población. Los adolescentes con DM2 tienen también mayor
riesgo de presentar complicaciones macrovasculares, debido
a la asociación con obesidad, sedentarismo, dislipidemia,
hipertensión e hiperglicemia.
El tratamiento de la DM2 en jóvenes debería ser abordado
por un equipo multidisciplinario y dirigido al paciente y
su familia, enfocado en lograr cambios de estilo de vida,
implementando una alimentación saludable y actividad
física regular, sumado a tratamiento farmacológico
para normalizar la glicemia, reducir el peso y tratar las
comorbilidades como dislipidemia, hipertensión arterial y
esteatohepatitis.
Diabetes con tendencia a la cetosis (DTC).
Corresponde
a una variante de DM2 previamente denominada diabetes
atípica, DM intermedia y “
Flatbush diabetes
”. Fue descrita
inicialmente en afroamericanos y posteriormente, aunque
en menor proporción, se ha reconocido en todas las etnias.
Es más frecuente en hombres (2-3:1) con edad promedio
de 40 años (33-53 años). Se caracteriza por debutar con
cetoacidosis (CD) sin factor desencadenante, y una vez
resuelto el cuadro agudo, puede mantenerse un buen
control metabólico con dieta y fármacos antidiabéticos
orales (27).
En la etapa aguda existe una severa alteración en la
secreción y en la acción de la insulina y posteriormente,
con el control glicémico, ambos trastornos se recuperan
lo que permite discontinuar la terapia insulínica. Puede
presentarse recurrencia de la CD. Su patogenia no es clara.
Los pacientes con DTC carecen de marcadores autoinmunes
y de asociación genética HLA. El principal determinante
de la severa descompensación metabólica sería una
falla transitoria de la cel
β
por glucotoxicidad, en sujetos
predispuestos (28).
Los pacientes que se presentan con DTC y plantean dificultades
diagnósticas, deben ser egresados con terapia insulínica y
estudiarlos con marcadores inmunológicos y péptido C para
su mejor clasificación y manejo.
Diabetes autoinmune latente del adulto (
Diabetes
Autoimmune of Adults,
LADA).
Se ha denominado diabetes
1.5. Es una forma lentamente progresiva de DM tipo 1
o autoinmune que no requiere terapia con insulina por un
tiempo variable.
Se plantea el diagnóstico en pacientes que cumplan 3
criterios clínicos: se presente en la edad adulta, usualmente
en mayores de 35 años aunque puede presentarse más
tempranamente, presencia de autoanticuerpos para DM1
circulantes, que los distinguen de pacientes con DM2, no
requerir insulina al diagnóstico, lo que los distingue de la
forma clásica de la diabetes mellitus tipo 1 (29).
En el estudio UKPDS
(United Kingdom Prospective Diabetes
Study)
realizado en pacientes con DM2, aproximadamente
el 10% al momento del diagnóstico tenían autoinmunidad
evidenciada con anticuerpos ICA (anti islote) o anti GAD
(ácido glutámico descarboxilasa). Estos adultos progresaron
a dependencia de la insulina más rápidamente que los con
anticuerpos negativos. La historia natural de la enfermedad
no ha sido bien definida. Se plantea exista una larga historia
de autoinmunidad con una lenta progresión a través del
tiempo del daño
β
cel, o tal vez aparición de autoinmunidad
tardía con una fase preclínica breve (30).
Los pacientes con LADA comparten susceptibilidad
genética HLA (
Human Leukocyte Antigen
) y marcadores
de autoinmunidad con los pacientes con DM1, pero se
diferencian en el tipo y número de anticuerpos. Los LADA
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2)160-170]