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habitualmente presentan un solo auto anticuerpo, el anti
GAD positivo.
Sin embargo, hay evidencia que en este grupo de pacientes
hay heterogeneidad inmunogenética relacionada con
los títulos de anti GAD, lo que establece diferencias
fenotípicas que dificultan su identificación. Los pacientes
con títulos altos de anti GAD se parecen más genética y
fenotípicamente a los DM1. En cambio, los LADA con
bajos títulos de anticuerpos son muy similares a los DM2,
presentando incluso síndrome metabólico, y solo se
diferencian de éstos por la presencia de susceptibilidad
HLA. Los sub tipos LADA con bajos títulos tienen genes
protectores de la célula
β
y se plantea que la RI adelantaría
su presentación clínica (31).
Su manejo inicial es con dieta y ejercicio, más drogas
antidiabéticas orales, a la fecha no se ha demostrado
beneficio de algún agente hipoglicemiante en particular en
estos pacientes. La terapia con insulina es de elección.
Diabetes post trasplante.
Es la complicación metabólica
más frecuente en pacientes trasplantados. Se denominaba
nueva diabetes post trasplante (NODAT por su sigla en
inglés), haciendo énfasis en las relevantes consecuencias
fisiopatológicas del trasplante en el metabolismo glicémico.
Sin embargo, el
International Consensus Panel
acordó
llamarlas diabetes post trasplante (DPT), ya que muchas
correspondían a diabetes no diagnosticadas previo a la
cirugía (32). El término NODAT involucraba haber hecho una
pesquisa previa, lo que con gran frecuencia no ocurre. El
término DPT debe ser utilizado para pacientes clínicamente
estables que han presentado persistente hiperglicemia
post trasplante. La hiperglicemia inmediatamente post
trasplante es muy frecuente, pudiendo afectar al 90%
de los trasplantados de riñón en las primeras semanas.
El diagnóstico debe ser hecho cuando el paciente se
encuentre estable, recibiendo su terapia inmunosupresora
planificada y sin complicaciones infecciosas. Los criterios
diagnósticos son los mismos, adquiriendo mayor sensibilidad
en esta población la prueba de tolerancia a la glucosa. La
HbA1c utilizada por la ADA (dos valores iguales o mayores
a 6,5%) en estos pacientes puede estar subestimada,
ya que frecuentemente tienen anemia y glóbulos rojos
con reducida sobrevida secundario a enfermedad renal
o hepática. Si la HbA1c está elevada, se deben solicitar
glicemias para descartar diabetes. Los factores de riesgo son
los mismos que para DM2, edad mayor de 45 años, historia
familiar de DM2, grupos étnicos hispanos y afroamericanos,
alteración de la glucosa previa, sobrepeso u obesidad,
infección por virus de la hepatitis C o citomegalovirus e
hipertrigliceridemia. Algunos fármacos inmunosupresores
contribuyen al riesgo como los corticoesteroides y el
inhibidor de la calcineurina, el tacrolimus. La ciclosporina
y los inhibidores de mTOR como el sirolimus también
aumentan el riesgo (33). La DPT aumenta la frecuencia
de infecciones y eventos cardiovasculares, disminuyendo
la sobrevida del paciente y de los injertos. El tratamiento
de elección es la insulinoterapia. Al alta, en pacientes que
requieren bajas dosis de insulina y sin contraindicaciones,
se puede implementar terapia antidiabética oral.
Queremos señalar que aunque los subtipos de diabetes
analizados en este artículo son de baja frecuencia, es
importante tenerlos presentes, hacer la pesquisa y el
diagnóstico específico de ellos. La clasificación del tipo
de DM, la mayoría de las veces se realiza en base a las
características clínicas del paciente; en un grupo pequeño
apoyado por exámenes más específicos, tales como:
marcadores inmunológicos, función
β
celular (péptido C) o
estudios genéticos. El diagnóstico preciso es el camino que
nos lleva a la mejor terapia de nuestros pacientes.
Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.
Las imágenes de este artículo han sido autorizadas por los pacientes para su publicación.
[OTROS TIPOS específicos DE DIABETES MELLITUS - Dra. M. Gabriela Sanzana G. y col.]