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mecanismo de compensación como respuesta a la dismi-
nución de la dopamina presináptica, mientras que en
pacientes tratados durante largo tiempo la captación de
IBZM se normaliza (si estaba previamente aumentada) o está
ligeramente reducida. Por otra parte, se ha comprobado
que la captación estriatal de IBZM se correlaciona con la
respuesta de los pacientes a los fármacos dopaminérgicos,
como la apomorfina y con la respuesta favorable al trata-
miento con L-dopa. De esta manera, una captación estriatal
normal de IBZM sugiere el diagnóstico de EP, sobre todo
cuando se realiza en las fases iniciales de la enfermedad (15,
52). Resultados similares se han reportado con PET usando
11C-Raclopride.
Recomendaciones sobre el uso de imágenes
dopaminérgicas en pacientes con enfermedad de
Parkinson y otros parkinsonismos
Diferentes estudios han mostrado que el diagnóstico
clínico de EP carece de la exactitud deseada (6). Un
reciente metanálisis de los trabajos publicados en las
últimas décadas, muestra que la certeza diagnóstica de
médicos no especialistas fue 73.8% y aumenta a casi
84% en manos de expertos en trastornos del movimiento
después de seguimiento (5). Estudios evaluando la utilidad
del SPECT con ligandos de DAT han mostrado una sensibi-
lidad de 100% para distinguir EP de controles sanos (53).
La principal indicación de los marcadores presinápticos,
tanto en PET como SPECT, es distinguir pacientes con EP
o parkinsonismo con pérdida dopaminérgica presináp-
tica (PSP, MSA, DCB, demencia por cuerpos de Lewy), de
pacientes sin compromiso presináptico, como es el caso
de sujetos sanos, pacientes con temblor esencial o con
parkinsonismo farmacológico por bloqueo de receptores
postsinápticos y pacientes con enfermedad de Alzheimer
(54). Lo anterior, ha sido recientemente recogido por los
criterios de diagnóstico clínico de la EP, según los cuales,
la ausencia de depleción dopaminérgica presináptica
(evaluada por PET o SPECT) excluye el diagnóstico de EP
(55). No obstante lo anterior, no se considera necesario
realizar estos estudios para realizar el diagnóstico de EP
(55).
Respecto a los marcadores postsinápticos, en la práctica
clínica diaria, no se considera necesario la realización de
imágenes para marcadores de receptores dopaminér-
gicos de forma rutinaria, para el diagnóstico de EP en
los pacientes que se presentan con las manifestaciones
clínicas habituales. El empleo de estos marcadores post-
sinápticos, se reserva únicamente para aquellos casos en
existan dudas sobre si la sintomatología parkinsoniana es
producida por otras entidades distintas a la EP, como la
AMS o PSP (15). No obstante lo anterior, su utilidad clínica
es limitada y su interpretación compleja, debido funda-
mentalmente a los cambios producidos por la medicación
dopaminérgica.
2)
Eva luac i ón
de
otros
s i st emas
de
neurotransmisión
a) Estudio de la inervación serotoninérgica:
La presencia
de manifestaciones no motoras, tales como depresión,
trastornos del sueño, fatiga y demencia, son frecuentes en
pacientes con EP (56). Lo que ha incrementado el interés
por explorar otras vías de neurotransmisión aparte de la
actividad dopaminérgica. Existe evidencia que la pérdida
serotoninérgica estriatal y extraestriatal, es marcada
y progresiva a lo largo de la EP y tendría un papel en los
síntomas tanto motores como no motores (57).
Se han desarrollado diversos radioligandos dirigidos a
dianas específicas del sistema serotoninérgico (58). En estu-
dios de cerebro en humanos 18F-MPPF se ha empleado
como ligando del receptor 5-HT1A, 18F-setoperone para
el receptor 5-HT2A y 11C-AZ10419369 para receptores
5-HT1B (57, 59).
También existen ligandos para el transportador de serotonina
(SERT). En especial 11C-y más recientemente 11C-DASB (60).
Los estudios en EP han mostrado una pérdida progresiva de
la inervación serotoninérgica, con un patrón de depleción
predominante en caudado, seguido por putamen, ínsula y
cíngulo posterior. Respecto a su relación con los síntomas de
la EP, estudios han mostrado que la actividad serotoninérgica
medida en el rafe relacionaría con la presencia de temblor,
en particular de tipo postural (57). Este hallazgo es relevante
por cuanto el temblor característicamente no se relaciona
con el nivel de pérdida medido por marcadores dopami-
nérgicos y puede sugerir que en su origen participan meca-
nismos serotoninérgicos. También se ha mostrado mediante
estudios en animales y recientemente en humanos que la
disfunción serotoninérgica juega un papel en la presencia
de discinesias inducidas por levodopa, una complicación
frecuente en pacientes en uso crónico de terapia dopami-
nérgica. Adicionalmente la modulación del sistema serotoni-
nérgico, mediante el uso de buspirona (agonista del receptor
de serotonina tipo 1ª) disminuye la aparición de discinesias
inducidas por levodopa (61).
Respecto de las manifestaciones no motoras, existen eviden-
cias de alteración de la actividad serotoninérgica en el
sistema límbico en pacientes con EP afectados por depresión
comparado con EP sin depresión (40, 59). También existen
datos que sugieren disfunción de la actividad de la seroto-
nina estriatal y extraestriatal en la aparición de fatiga y alte-
[Neuroimágenes en enfermedad de Parkinson: Rol de la resonancia magnética, el SPECT y el PET -Dr. Carlos Juri C. y col.]