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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(3) 309-318]
ha incrementado notablemente, tal como se refleja en la
última década por el número creciente de publicaciones en
el tema. Este interés ha sido en gran parte generado por los
avances en neuroimágenes y biomarcadores, el desarrollo
de nuevas técnicas de análisis neuropatológico y no menos
importante, una mejor caracterización clínica y emergencia
de nuevos modelos neurocognitivos. Sin embargo, la plétora
de información ha traído consigo cierta confusión entre
investigadores y clínicos, en parte fomentada por el uso de
múltiple terminologías y definiciones para referirse a una
misma entidad y sobre todo, por el intento de conciliar
información clínica con la proveniente de los estudios
neuropatológicos. En este último ámbito, el descubrimiento
de casos con enfermedad de Alzheimer (EA) que se presentan
clínicamente con una variante frontal-conductual o, en otros
casos, afásica, ha sido uno de los desafíos emergentes en el
estudio de las demencias. Como respuesta a estos desafíos,
investigadores clínicos de diversos centros internacionales
han propuesto nuevos criterios para diagnosticar y clasificar
este grupo de condiciones. Estos criterios buscan sentar una
terminología en común, que trascienda diferencias locales,
y que provean una base para rotular casos y compartir
información clínica. Dada la relativa ausencia de información
en nuestro medio, esta revisión expone el estado del arte en
el diagnóstico de demencia frontotemporal desde el punto
eminentemente clínico. En la primera parte, discutiremos
brevemente la evolución conceptual de este grupo de
demencias, lo cual es relevante para entender cómo surgen
los criterios diagnósticos actuales, y luego nos referiremos
a los criterios para las variantes conductuales y afásicas de
demencia frontotemporal.
Reseña histórica
El estudio contemporáneo de las demencias se remonta hace
más de un siglo atrás cuando se establecieron las primeras
asociaciones clínico-patológicas. La descripción detallada de
cambios conductuales y cognitivos, junto con el desarrollo de
nuevas tinciones histológicas permitió relacionar síndromes
demenciales con cambios histopatológicos específicos.
De este modo, Arnold Pick describió una serie de casos
que presentaban cambios de personalidad y alteraciones
conductuales acompañadas con un deterioro del lenguaje
o afasia, y aún más relevante, atrofia cerebral focalizada
en la parte anterior de los lóbulos temporales y frontales
(2). Esta descripción contrastaba, sin embargo, con la idea
predominante en esa época que sostenía que las demencias
eran causadas por una atrofia cerebral difusa. Durante la
primera mitad del siglo pasado, sucesivas series clínico
patológicas (3-5) no solamente confirmaron la existencia
de ‘demencias focales’ sino que también demostraron que
ellas tenían cambios histopatológicos inespecíficos que
ciertamente diferían de los descritos previamente por Alois
Alzheimer (6). En esas series, sin embargo, se hizo hincapié a
los cambios de personalidad y desajustes sociales, mientras
que los déficits en otros dominios cognitivos, en particular
lenguaje, no fueron considerados tan relevantes.
Durante y después de la segunda guerra mundial hubo un
cierto abandono en el tema, hasta que su interés resurgió en
la década de los ochentas con el advenimiento de las técnicas
modernas de neuroimágenes. Estos avances posibilitó la
identificación síndromes cognitivos progresivos que de
otra manera hubiesen sido atribuidos accidentes vasculares
u otras patologías cerebrales focales (Marsel Mesulam,
comunicación personal). Es así como Mesulam presentó una
serie de seis casos clínicos que presentaban afasia progresiva
asociada a atrofia inespecífica de las regiones peri-Silvianas
izquierdas sentando de este modo las bases para proponer
una definición, aún ampliamente aceptada, de
afasia
progresiva primaria (APP).
Afasia progresiva primaria
engloba a un grupo de procesos neurodegenerativos que
causan un deterioro insidioso del lenguaje, pero con relativo
respeto de otros dominios cognitivos. Mesulam estableció un
periodo empírico de al menos dos años de evolución para así
descartar otras etiologías como enfermedades por priones
(7).
Los avances en patología molecular, por otra parte,
demostraron la existencia de numerosos marcadores
moleculares específicos que diferían de los cambios
histopatológicos propios de la enfermedad de Alzheimer y
causaban atrofia en la parte anterior de los lóbulos temporales
y frontales. A este grupo de condiciones se les denominó
colectivamente
degeneración lobar frontotemporal,
y
se asociaron a diversos síndromes neurocognitivos. De paso,
esta denominación aún causa confusión, ya que aunque
es ampliamente usada por patólogos, en círculos clínicos
es más habitual referirse simplemente como demencia
frontotemporal. De cualquier modo, las correlaciones clínica
patológicas modernas, evocando las primeras descripciones,
no solamente enfatizaron cambios conductuales en estos
pacientes, sino que también demostraron la relevancia de la
presencia de signos frontal y disfunción executiva propias de
lesiones pre-frontales.
Esto motivó la primera formalización de criterios clínico-
patológicas (8) los cuales se basaron en el reporte retrospectivo
de casos con confirmación patológica. Sin embargo, también
fue evidente que hasta la mitad de los pacientes presentaban
alteraciones del lenguaje, muchos de los cuales coincidían con
el perfil neuropsicológico previamente descrito por Elizabeth
Warrington (9). Estos pacientes, aunque mostraban un lenguaje
fluido, presentaban defectos notorios en la comprensión de