155 / 224
869
de alteraciones sobre todo a nivel de cerebelo en la inte-
gración central de información del movimiento y como los
ojos se adecuan a este (25,26,45,46).
En la actualidad se reconocen muchos cuadros vestibu-
lares centrales (infartos de tronco y cerebelo, migraña
vestibular, síndromes cerebelosos, enfermedades desmie-
linizantes, cuadros neurodegenerativos, entres otros)
que pueden ser diagnosticados exclusivamente en base a
estas alteraciones oculomotoras, las que aunque pueden
ocasionalmente ser evidentes a ojo desnudo, son mucho
más confiablemente descritas, observadas y analizadas
mediante video-oculografía.
Abordaje pragmático del estudio del vértigo
La combinación de los exámenes comentados no solo
permite evaluar de forma objetiva y precisa cada compo-
nente del sistema vestibular (Pruebas Posicionales, vHIT,
VEMP y SVV), sino que permite analizar el desempeño
global del equilibrio (posturografia), junto con analizar
elementos adicionales para el estudio de la integración
central del sistema vestíbulo-visual (Video-Oculografía).
Sin embargo, toda esta batería no es necesaria en todos
los pacientes. Como en cualquier área de la medicina,
cada estudio debe ser solicitado buscando responder una
pregunta específica y siempre con una hipótesis diagnós-
tica en mente.
La única excepción son las pruebas posicionales, que
siempre debiesen ser solicitadas, no solo por la alta preva-
lencia del VPPB, sino por que se presenta frecuentemente
como comorbilidad de otros cuadros del equilibrio, y
porque hasta en un 10% puede estar presente de forma
silente agravando la sintomatología (29,43,44,47).
Del resto del estudio, vHIT es probablemente la herra-
mienta con mayor utilidad en un diverso número de casos.
Como ha sido ampliamente mostrado, vHIT es el elemento
único con mayor valor predictivo para diferenciar cuadros
centrales de periféricos en síndromes vertiginosos agudos
(45). La presencia de un cuadro de vértigo agudo o
nistagmo espontáneo con un vHIT normal corresponde
indudablemente a un cuadro central, muy probablemente
infarto dependiente de la arteria cerebelar anteroinferior.
vHIT es además la herramienta de elección para certificar la
disfunción vestibular que pueda quedar como secuela de
alguna patología especifica, lógica de análisis útil a la hora
de confirmar cuadros de la neuronitis vestibular, compli-
caciones de otitis media, secuela de ototóxicos (disfunción
bilateral), sospecha de lesiones retrococleares (lesión por
ejemplo exclusiva del canal posterior en schwanommas
del nervio vestibular inferior), etc. En cuadros de vértigo
recurrentes puede ayudar a objetivar una disfunción vesti-
bular en crisis de migraña vestibular (que aparecerá alte-
rada durante la crisis y normal intercrisis) y enfermedad
de Ménière (que aparecerá alterada como secuela de
crisis repetidas). En este último caso hay controversia aún
sobre la alteración de vHIT durante crisis de Ménière, lo
que probablemente habla de cuadros de distinta etiología
comportándose todas como un síndrome de Ménière (48).
VEMP apoya a vHIT fuertemente en la demostración de
disfunción vestibular secuelar, al analizar el utrículo y
sáculo, especialmente útil en casos de alteración exclu-
siva de estas estructuras (neuronitis utricular o sacular),
sobre todo en casos de vértigo o mareo agudo sin sensa-
ción rotatoria (20,49). VEMP cervical es el único examen
completamente confiable para evaluar alteraciones del
nervio vestibular inferior, la vHIT también cubre este terri-
torio, pero en muchos casos la obtención de respuestas
confiables para canales anteriores y posteriores es limi-
tada por factores de flexibilidad y movilidad del cuello del
paciente. VEMP tiene además la particularidad de mostrar
sus umbrales especialmente sensibles a sonidos de menor
intensidad en el caso de la dehiscencia del canal superior o
síndromes de tercera ventana y sus latencias prolongadas
en cuadros centrales (27).
SVV tiene gran utilidad en complementar el estudio del
paciente agudo, tanto para apoyar el diagnóstico de
centralidad vs. perifericidad, como de evaluar la compen-
sación central en las primeras semanas. Su simplicidad lo
convierte en una gran alternativa ante la falta de disponi-
bilidad de VEMP y puede aumentar el rendimiento diag-
nóstico de vHIT o PC en busca de secuelas de función
vestibular utrículo-sacular (50).
En casos de cuadros recurrentes sugerentes de pato-
logías del espectro de migraña vestibular, así como en
otros cuadros clínicos crónicos o progresivos orienta-
dores de patología central, la evaluación oculomotora con
video-oculografía es mandatoria (51). El apoyo de ésta en
cuadros agudos para descartar lesiones centrales también
es más que relevante.
De hecho, se considera la combinación de vHIT junto con la
evaluación de la direccionalidad del nistagmo con mirada
en distintas posiciones y la presencia de refijaciones verti-
cales al alternar la cobertura de uno u otro ojo, como la
triada de exámenes (protocolo HINTS:
Head Impulse–
Nystagmus–Test of Skew
) capaces de discernir causa central
y periférica en vértigo agudo con mayor sensibilidad y
[Evaluación vestibular en 2016. Puesta al día - Dr. Hayo A. Breinbauer, PhD.]