Las Condes vol. 28 núm. 2

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El electrocardiograma (ECG) es la piedra angular en la
evaluación del dolor torácico y del SCA, si bien el dolor
por si solo es suficiente para plantear el diagnóstico de
SCA, el ECG es de vital importancia en la estratificación de
riesgo, y clave en la diferenciación del SCA con o sin ascenso
del segmento ST, lo cual lleva asociado estrategias tera-
péuticas distintas (1-6). La interpretación del ECG en el
adulto mayor ofrece algunos desafíos por la más frecuente
presencia de alteraciones basales como: hipertrofia ventri-
cular izquierda, trastornos de la conducción intra-ventri-
cular, fibrilación auricular o presencia de estimulación por
marcapaso. La presencia de bloqueo de rama izquierda en el
ECG se encuentra en el 33% de los mayores de 75 años en
los registro y solo en el 3% en los estudios clínicos contro-
lados (1,2). En el registro nacional norteamericano de IAM
la proporción de los pacientes con SCA sin ST con ECG no
diagnóstico fue del 23% en pacientes menores de 65 años,
y de 43% en los mayores de 85 años (18).
Marcadores de daño miocárdico
La Troponina I y T son proteínas del complejo contráctil que
solo se encuentran en los cardiomiocitos, por lo que son
específicas de daño miocárdico, pero no necesariamente de
la causa que la aumenta, no solo el IAM, sino otras patolo-
gías como la insuficiencia cardiaca, la embolia pulmonar, la
miocarditis, taquiarritmias, sepsis y falla renal entre otras
pueden elevarlas (19,20). Sin embargo, son el patrón de oro
para el diagnóstico de infarto al miocardio. La sensibilidad
es de 40% a las 4 horas del infarto (angor), alcanzando un
95% a las 8 horas, por otro lado su elevación es un factor
de mala evolución en los SCA (20). En la población de más
de 75 años es frecuente encontrar insuficiencia cardiaca,
fibrilación auricular, insuficiencia renal, potenciales causas
de elevación de la Troponina, por lo que el juicio clínico en
la interpretación adquiera gran valor en el manejo de estos
paciente (7,20).
Estratificación del riesgo del SCA
En la actualidad tenemos múltiples tablas de riesgo que
podemos utilizar para estratificar el riesgo en los pacientes
son síndrome coronario agudo, con o sin ascenso del ST, en
la practica clínica. Cabe destacar que en todas ellas la edad
es un factor de mal pronóstico independiente: Las Tablas de
riesgo más utilizadas son la de TIMI con y sin ST, GRACE y
HEART .
Una vez planteado el diagnóstico de síndrome coronario
agudo en el adulto mayor, se debe realizar la estratifica-
ción de riesgo clínico o mediante las tablas de riesgo antes
mencionadas que nos permitan predecir resultados a corto y
mediano plazo (3-6). Entre las escalas de riesgo está la Throm-
bolysis in myocardial infarction (TIMI) que permite estimar el
riesgo de muerte o evento cardiovascular (CV) en los primeros
14 días después de un SCA (3-6) ,
las variables evaluadas al momento del ingreso son: edad
> 65 años, tres factores de riesgo coronario, presencia de
estenosis coronaria ≥50%, el descenso del segmento ST en
el ECG, dos episodios anginosos en últimas 24 horas, el uso
de AAS y niveles alterados de los biomarcadores de daño
cardíaco. La presencia solo de la edad mayor de 65 años le
confiere un riesgo de muerte o evento CV de 4.7% a los 14
días. Por otro lado la tabla Global Registry of Acute Coronary
Events (GRACE), obtenida de la base de datos de un registro
de 94 hospitales en 14 países, nos muestra el riesgo de
muerte a los 6 meses de un SCA, y utiliza como variables
a la edad, la clasificación Killip de insuficiencia cardiaca
post IAM, los antecedentes de IM, la frecuencia cardíaca,
la presión arterial sistólica, el descenso del segmento ST en
el ECG, el nivel de creatinina, la alteración de los biomar-
cadores de daño cardíaco y la disponibilidad o no en el
hospital de angioplastía primaria. En esta tabla se da un
puntaje a cada variable, una puntuación más alta coincide
con un mayor riesgo de muerte en los primeros 6 meses tras
el evento agudo (3-6,21). Teniendo en cuenta estas tablas
de riesgo, la gran mayoría de los ancianos mayores de 75
años y, sobre todo, los mayores de 85 años presentarán un
alto riesgo de mortalidad o evento cardiovascular (22).
Como hemos visto, la edad es un factor de riesgo, que
aumenta la incidencia, la prevalencia, y empeora el
pronostico del SCA con o sin elevación del ST, que no
podemos modificar, sin embargo hay en el adulto mayor
condiciones clínicas asociadas a ella que ninguna tabla de
riesgo incluye, como son la fragilidad, entendida como un
estado de disminución de la reserva orgánica que provoca
una pérdida de funcionalidad y de la fuerza, la presencia
de discapacidad y por último la presencia de comorbilidad
(1,2,21-24). Hay que considerar en el anciano la movi-
lidad y su capacidad para realizar las actividades básicas
de la vida diaria (ABVD), el estado nutricional, así como
la función cognitiva y la medicación previa que recibe
(14,22). Cada una de estas condiciones es independiente
de la edad, si bien aumentan con ella (14-22); además, es
por todos conocido que la edad biológica no es igual a la
cronológica y esto es lo que no consideran las tablas que
predicen riesgo (21-23 y ). Es nece-
sario saber que la fragilidad en los ancianos es frecuente,
sobre todo en los pacientes hospitalizados, y es un factor
de mal pronósticos independiente en el síndrome coro-
nario agudo (23,24). Mientras estos factores no se agre-
guen de alguna manera a las tablas de riesgo ya conocidas,
no tendremos una idea más clara de la probable evolu-
ción del SCA en ancianos y del riesgo de morbi-mortalidad
alejada (14,21-24).
[MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN EL PACIENTE ADULTO MAYOR - Dr. Marcelo Llancaqueo]