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una tasa mayor de falla de la AP, complicaciones hemorrá-
gicas y mortalidad en pacientes ancianos tratados por AP
primaria para STEMI. Sin embargo, se observó un efecto
beneficioso de una AP exitosa sobre la mortalidad en todos
los grupos de edad, incluso en pacientes muy ancianos, lo
que indica el papel crucial de la terapia de reperfusión con
AP (25).
El meta-análisis, con la inclusión de 6298 pacientes
tratados con AP e implante de stents de la base de datos de
la DESERT Cooperatio (26) confirma que, a pesar de la tasa
de mortalidad esperada en el seguimiento a largo plazo
de los pacientes ancianos mayor que la de los de menor
edad, no se observó influencia de la edad en el riesgo
de nuevo IAM, trombosis de
stent
o revascularización del
vaso tratado (26). La relevancia de los datos de estos estu-
dios respecto a la práctica clínica se ha confirmado en el
análisis del registro prospectivo multicéntrico de la
Reseau
de Cardiologie de Franche Comte
, con una comparación de
dos periodos, en 2001 y 2006 (27). Del 2001 a 2006, la
AP pasó a ser la estrategia de reperfusión más frecuente-
mente utilizada, frente a la trombólisis, este cambio en la
estrategia se asoció a una cifra significativamente menor
de mortalidad a 30 días en 2006, el 9.2% frente al 23.3%
(27).
Fibrinolisis
La terapia de reperfusión con Trombólisis se asocia a un
pequeño aumento, pero significativo, de hemorragia cere-
bral, que de manera característica es durante el primer
día de la terapia; los accidentes isquémicos (trombóticos o
isquémicos) son con frecuencia mas tardíos en la evolución
del IAM (2,4,6,28). La frecuencia de hemorragia intracraneal
es de 0.9-1.0% de los pacientes: La edad avanzada, el bajo
peso corporal, el sexo femenino, la enfermedad cerebral
previa, así como la hipertensión sistólica y diastólica durante
el ingreso son predictores significativos de hemorragia
intracraneal (2,4,6). Las hemorragias mayores no cerebrales
(complicaciones hemorrágicas que requieren transfusión
sanguínea o que ponen en riesgo la vida) están entre un
4-13% de los sometidos a trombólisis (29). La administra-
ción de estreptoquinasa (SK) puede asociarse con frecuencia
a hipotensión, pero las reacciones alérgicas graves son raras
(2,4,6,28).
Las guías europeas consideran que el activador del plasmi-
nógeno tisular (tPA) alteplasa, asociada al uso de heparina
sódica es guiada por TTPA, es superior a la SK. El bolo único
ajustado por peso de TNK (tenecteplase) es equivalente a la
pauta acelerada de t-PA en cuanto a la mortalidad a 30 días,
y se asocia a una menor la tasa de hemorragias no cere-
brales y menor necesidad de transfusión (2,4,6,28).
SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ST
La doble anti-agregación plaquetaria y la anticoagulación
está recomendada en todas las guías de actuación médica
independiente de la edad (3,5). Las mismas guías reco-
miendan estrategia invasiva precoz en aquellos pacientes
de alto riesgo, entre los cuales están los adultos mayores,
que además tiene mayor riesgo de sangrado y presencia de
comorbilidad (1,3,5).
El registro multicéntrico ROSAI–2 (30) comparó los resul-
tados clínicos a 30 días de 564 pacientes
>
75 años, con
1017 pacientes de menos edad: las características basales
en los
>
75 años eran menos favorables y recibieron menos
tratamiento farmacológico. Se adoptó una estrategia agre-
siva temprana en el 39% de los pacientes ancianos y el 56%
de los más jóvenes (p
<
0.001). Se aplicó un enfoque inter-
vencionista en los primeros 30 días en el 30% y el 48% de
los casos respectivamente (p
<
0,001). La mortalidad a los 30
días en los ancianos fue de 6,4% frente al 1.7%, el IAM de
7.1% frente al 5%, e ictus del 1.3% frente al 0.5% respectiva-
mente (30). El análisis multivariado del grupo de pacientes
ancianos identificó que la estrategia conservadora y el diag-
nóstico de IAM sin onda Q eran factores independientes
predictivos de mayor riesgo de eventos clínicos a los 30 días
(30).
En los pacientes de edad 75 años incluidos en el ensayo
TACTICS–TIMI 18 (31) la estrategia invasiva temprana logro
una reducción absoluta de 10.8% (el 10.8% frente al 21.6%;
p=0.016) y una reducción relativa del 56% en la variable de
muerte o IAM a los 6 meses, lo cual es un efecto beneficioso
muy superior al observado en los grupos de menos edad. En
este estudio, las tasas de hemorragia mayor TIMI (
Throm-
bolysis In Myocardial Infarction
) fue no baja con la estrategia
agresiva temprana en los de edad 75 años (el 16.6% frente
al 6.5%; p=0.009), muy probablemente debido al uso inicial
sistemático con tirofiban y heparina no fraccionada y el uso
universal del abordaje femoral para el cateterismo (31).
Estos datos nos orientan que la terapia y el enfrentamiento
de estos pacientes se realiza de manera individual.
Riesgo de Hemorragia
El riesgo de hemorragia en relación a la doble anti-agre-
gación plaquetaria, asociada o no a anticoagulación en
los SCA es una inquietud frecuente en la practica clínica,
el sangrado mayor se presenta con un amplio rango de
frecuencia, que va del 0.4% al 10%, dado por las diferentes
definiciones de sangrado mayor, población estudiada, así
como de los distintos esquemas de anti-agregación y anti-
coagulación, así como de la tasa de Angioplastia o cirugía
de revascularización coronaria (5). Los factores asociados
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 291-300]