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laboratorio de rutina, incluyendo las pruebas toxicológicas, están
indicados para la mayoría de los casos, especialmente si existe
agitación marcada, comportamiento violento, confusión o signos
vitales anormales. En casos de conducta violenta o descontrolada
se recomienda la tranquilización rápida del paciente con antipsi-
cóticos o benzodiacepinas por vía parenteral antes de proseguir
la evaluación (2), ya que es importante recordar que durante
este proceso la primera prioridad en una urgencia psiquiátrica es
asegurar la seguridad del paciente y de aquellos a su alrededor,
incluyendo al equipo que lo atienda (3).
En ocasiones una urgencia psiquiátrica es fácilmente atribuible a
la descompensación de un trastorno psiquiátrico de base, en un
paciente con una historia conocida. Sin embargo, muchas veces
la diferenciación clínica entre un cuadro funcional y uno orgánico
no es sencilla, por lo que el paciente debe ser evaluado a fondo
para excluir una causa toxicológica o un trastorno médico (4).
Los trastornos psiquiátricos son frecuentes en los pacientes con
patología médica, tanto ambulatorios como hospitalizados. Como
consecuencia, las urgencias psiquiátricas se dan con frecuencia
en lugares no psiquiátricos, como el hospital general, la consulta
ambulatoria, o el servicio de urgencias, por lo que médicos gene-
rales y de otras especialidades (medicina interna, urgenciología,
entre otras), son a menudo los primeros en ver un paciente con
una urgencia psiquiátrica (5, 6). De hecho, un número significa-
tivo, alrededor de un 5% de las consultas al Servicio de Urgencias
(SU), son por causas psiquiátricas (7). El formato de la atención
en el SU y el escaso tiempo disponible para ésta expone a errores
diagnósticos, incluso en personal capacitado (8). Esto puede ser
un desafío no sólo demandante de tiempo sino también estre-
sante para muchos médicos (9). Por estos motivos, en algunos
centros clínicos de alta complejidad es posible contar con una
interconsulta a psiquiatría para la atención de estos pacientes.
En el contexto del hospital general, al atender una interconsulta
para psiquiatría en el servicio de urgencias es necesario tener
presentes tres escenarios posibles. En primer lugar, es posible
la aparición de síntomas psiquiátricos como resultado de enfer-
medades orgánicas, lo que debe evaluarse cuidadosamente, ya
que en ocasiones dicho cuadro orgánico puede poner en riesgo la
vida del paciente. Por otra parte, también cabe considerar que la
presencia de un trastorno psiquiátrico puede producir síntomas
físicos, como por ejemplo una crisis de pánico. Finalmente, se
debe tener en cuenta la posibilidad de la coexistencia de tras-
tornos psiquiátricos y enfermedades orgánicas, lo que tendrá
implicancias para el manejo (7, 10,11).
En este artículo se revisan estas tres posibilidades, que enfren-
tamos día a día en nuestro quehacer. Adicionalmente, se revisan
situaciones clínicas de especial atención en urgencias psiquiá-
tricas, como el manejo de la suicidalidad, de la agitación psico-
motora, y el reconocimiento del delirium.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS QUE PUEDEN PRODUCIR
SÍNTOMAS FÍSICOS
La distinción entre respuestas normal y anormal al estrés es rele-
vante para comprender muchos cuadros psiquiátricos, inclu-
yendo varios de los que consultan en el SU. La ansiedad es normal
y adaptativa si es controlable y justificada por una amenaza real,
pero se considera patológica si es desproporcionada y deteriora
el funcionamiento del paciente, resultando maladaptativa y en
ocasiones dolorosa.
Estresores biográficos comunes incluyen conflictos familiares,
problemas escolares, problemas de sexualidad, problemas de
pareja, financieros, la enfermedad, muerte de un ser querido y
los cambios generales de la vida, entre otros. Formas clínicas de
respuestas anormales o excesivas al estrés incluyen el trastorno
por estrés agudo y post traumático, los trastornos adaptativos,
crisis de pánico reactivas y depresiones gatilladas o exacer-
badas en un contexto reactivo. Entre las causas psiquiátricas más
frecuentes de consulta en el SU están los trastornos de ansiedad,
los trastornos de adaptación y la depresión (en conjunto 75% del
total) (4). Otros cuadros psiquiátricos descompensados por estrés
incluyen a los trastornos disociativos y conversivos, trastornos
somatomorfos y descompensaciones de trastornos de la perso-
nalidad.
Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las enferme-
dades más frecuentes en los países occidentales (2-5% de la
población general), y estarían presentes en alrededor de un 40%
de los pacientes que consultan a un Servicio de Urgencias. Los
ansiolíticos, además, figuran entre los medicamentos más pres-
critos (7).
El cuadro paradigmático es la crisis de pánico. Un episodio de
ansiedad aguda que, por hiperactivación simpática, provoca
síntomas físicos como inquietud, taquicardia, dolor torácico,
disnea, sudoración y molestias gastrointestinales, además de una
sensación de terror o muerte inminente. Es muy común que el
paciente crea que está padeciendo un infarto u otra enfermedad
médica grave y mortal. Aproximadamente el 25% de los pacientes
con dolor torácico en el SU tienen una crisis de pánico (12).
Estos síntomas ansiosos pueden presentarse también en cantidad
e intensidad variables en otros trastornos de ansiedad. El temor
por un objeto específico (ej.: animales) o por una situación (ej:
suciedad, asociada a trauma), que a menudo conduce a un
comportamiento de evitación de dicho objeto o situación, deben
hacer sospechar fobias, trastorno obsesivo- compulsivo o estrés
post-traumático.
[URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN EL HOSPITAL GENERAL - Dr. Rodrigo Nieto y cols.]