107 / 156
919
reacciones adversas clínicamente relevantes son sexo femenino,
ancianos y polifarmacia (34).
La revisión de los efectos colaterales de cada psicofármaco, así
como de los efectos colaterales relacionados con el ámbito
psiquiátrico de fármacos utilizados en otras especialidades
médicas, excede los objetivos de este artículo. Sin embargo,
mencionaremos el síndrome neuroléptico maligno y el síndrome
serotoninérgico por ser urgencias médicas secundarias al uso
de psicofármacos, y constituyen complicaciones que pueden
poner en riesgo la vida. También mencionaremos el síndrome de
discontinuación de fármacos serotoninérgicos, por ser un motivo
de consulta que hemos visto en urgencias.
Un síndrome serotoninérgico grave se ha descrito en relación a
combinación de fármacos que aumentan la actividad serotoninér-
gica, caracterizado por hipertermia, cambios en el estado mental,
inquietud, mioclonias, hiperreflexia, diaforesis o evidencia de
hiperactividad autonómica. Para el manejo se suele indicar moni-
torización y apoyo en una unidad de cuidados intensivos (35). Por
otro lado, la interrupción brusca de un inhibidor selectivo de la
recaptura de serotonina (ISRS) u otro fármaco con acción sero-
toninérgica, puede dar lugar a un síndrome de discontinuación,
con frecuencia y la severidad relacionados con la vida media del
fármaco (frecuentes con paroxetina y venlafaxina, cuyas vidas
medias son más cortas).
El síndrome neuroléptico maligno es una reacción adversa infre-
cuente, pero potencialmente mortal asociada con el uso de
antipsicóticos, especialmente aquellos de primera generación
(también llamados neurolépticos). Se presenta con cambios del
estado mental, inestabilidad autonómica, rigidez e hipertermia.
La elevación de creatina-kinasa, pruebas de función hepática
(lactato deshidrogenasa, aminotransferasa de aspartato) y conteo
de glóbulos blancos, junto con un nivel de hierro sérico bajo,
distingue el síndrome neuroléptico maligno. En estos casos se
puede usar dantroleno como tratamiento basado en la evidencia,
además de un apoyo y monitorización adecuados (36).
SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES EN URGENCIAS
PSIQUIÁTRICAS
1. Ideación suicida
Aunque la ideación suicida es una urgencia psiquiátrica que con
frecuencia le toca manejar a los profesionales de la salud mental,
en muchas ocasiones se presenta ante el médico de la atención
primaria, del hospital general, o del SU. En
EE.UU. se estima que
más del 90% de los individuos que completan un suicidio han
consultado a un médico en las semanas o meses previos (37).
El manejo apropiado incluye averiguar sobre los pensamientos
o comportamientos suicidas, realizar una evaluación del riesgo
actual del individuo de inferirse daño de forma inminente, y
crear un plan de tratamiento en colaboración con el paciente y
su red de apoyo. Se deben identificar factores de riesgo inclu-
yendo aquellos potencialmente modificables, identificar factores
protectores y eventualmente potenciarlos, clarificar el nivel
actual de ideación y planificación suicida. A diferencia de algunas
urgencias médicas, no existen actualmente algoritmos confiables
basados en evidencia para evaluar, manejar y prevenir el suicidio.
Aún cuando se han aplicado diversos protocolos a poblaciones de
pacientes de riesgo, el valor predictivo positivo no supera el 11%.
El proceso de manejo en la práctica clínica requiere ser individua-
lizado y colaborativo, en el contexto de una entrevista llevada a
cabo de forma a la vez curiosa, cooperativa y con calma (38).
Los intentos de suicidio previos siguen siendo el mayor predictor
de intentos y de suicidios posteriores. A pesar de que la mayoría
de los individuos que se autoagreden no terminan cometiendo un
suicidio, las autoagresiones repetidas incluso sin intención suicida
son un predictor de suicidio, y están presentes típicamente en
los 12 meses previos al suicidio en personas jóvenes. Existe una
correlación creciente entre ideación y comportamientos suicidas,
especialmente para los pacientes que se presentan en el SU (39).
La ideación suicida se relaciona también con un aumento del
riesgo, especialmente si ésta se ha desarrollado hacia buscar
medios para realizar la acción, si hay aumento en la frecuencia de
hablar sobre la muerte, o si se dan comportamientos de ensayo.
No existe diferencia documentada entre ideación suicida pasiva
o activa respecto al curso ni resultado de un acto suicida, por lo
que ambas deben ser consideradas de peso al momento de la
evaluación (40).
Todos los trastornos psiquiátricos, con la excepción de disca-
pacidad intelectual y de demencias avazadas, están asociadas
con un aumento tanto de ideación e intentos suicidas, como de
suicidios consumados. El uso de sustancias y/o los trastornos por
uso de sustancias, incluyendo medicamentos adictivos, alcohol y
drogas ilícitas, se asocian también con un aumento en el riesgo de
suicidio (41). Adicionalmente, deben considerarse los estresores
psicosociales, especialmente en el contexto de la circunstancia y la
edad de cada paciente. Varias enfermedades médicas, incluyendo
cáncer, accidente cerebrovascular, enfermedad cardiovascular
isquémica, diabetes, enfermedades pulmonares, y enfermedades
de la médula espinal, están asociadas de forma independiente con
el riesgo de suicidio (42).
Así como hay factores de riesgo, la mayoría de los individuos
tienen también factores protectores, tanto modificables como
no modificables, los que deben ser analizados en el contexto
de cada paciente. Para indagar en ellos se puede preguntar
por los motivos para vivir y con quienes cuenta como apoyo en
situaciones difíciles. Se intentará reforzarlos durante períodos
[URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN EL HOSPITAL GENERAL - Dr. Rodrigo Nieto y cols.]