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de estrés agudo para proteger contra el riesgo de suicidio (43).
A pesar de que el embarazo y la maternidad se han estudiado
como factor protector, el suicidio sigue siendo la mayor causa de
muerte materna en los países industrializados (44).
Se considerará un riesgo suicida agudo severo si nos encon-
tramos ante un paciente con ideación suicida intensa, frecuente
o persistente, con planificación, con múltiples factores de riesgo
o alguno muy significativo, con poca capacidad de autocontrol
(ya sea en contexto de su personalidad o por de uso de sustan-
cias), y/o con pocos factores protectores. En este caso el paciente
no debe quedar solo y se deben retirar todos los elementos de
riesgo con los que pueda hacerse daño, y se debe considerar la
posibilidad de hospitalización, la que puede ser cursada involun-
tariamente en caso de ser necesario para proteger la vida (45).
2. Delirium
El delirium se considera una urgencia médica, ya que las causas
pueden ser de riesgo vital si no son atendidas de forma oportuna.
Puede ser la primera manifestación de una enfermedad aguda
potencialmente grave, incluso antes que la fiebre, taquicardia,
taquipnea o hipoxia. Corresponde a un síndrome clínico con mani-
festaciones psiquiátricas, pero siempre de causa médica, neuro-
lógica, o (neuro)quirúrgica, caracterizado por compromiso de
consciencia de predominio cualitativo, de curso fluctuante y de
inicio agudo, con disminución de la atención, asociado a un cambio
en las funciones cognitivas y/o alteraciones perceptuales (46).
En la evaluación inicial en el SU se debe asegurar la vía aérea,
respiración y circulación adecuados, y se deben obtener los
signos vitales incluyendo oximetría, hemodinamia, glicemia
capilar y temperatura. Se requiere una anamnesis, examen
físico y neurológico completos, dirigidos a identificar factores
predisponentes y precipitantes. Sin embargo, la evaluación de
un paciente delirioso en el SU representa desafíos adicionales
a los de cualquier paciente: la anamnesis puede ser confusa o
poco fiable, el estado del paciente puede resultar poco coope-
rador para un buen examen físico, lo que puede dificultar el
diagnóstico, requerir mayor cantidad de procedimientos, y
se ha asociado a mayores costos y posibilidades de error (47).
Considerando el principio bioético de autonomía para toma de
decisiones, se agrega además la dificultad de que muchas veces
el paciente con delirium no tiene la capacidad para tomar deci-
siones clínicas, por lo que con frecuencia se debe recurrir a la
familia del paciente para acordar los planes de tratamiento (46).
Se asocia a mayor riesgo de mortalidad en distintas unidades
asistenciales. En servicios de urgencia en particular, se ha
asociado a mayor mortalidad a 6 meses en los adultos mayores,
especialmente en quienes no se hace el diagnóstico de delirium
a tiempo (48). Por este motivo es de fundamental la correcta
identificación y manejo del delirium desde el SU. El médico que
ve un paciente de urgencia es crítico en la evaluación del estado
mental alterado, y es quien debe rápidamente identificar a
aquellos gravemente enfermos, diagnosticar en forma eficiente
la causa e iniciar terapias que modifiquen su pronóstico. Existen
distintas escalas de tamizaje, pero poca evidencia disponible
específicamente sobre su uso en el SU. De todas maneras, se
recomienda que todo adulto mayor visto en el SU reciba una
evaluación del status mental como estándar de manejo, y para
ello se recomienda el uso de instrumentos de tamizaje validados
(
Delirium Triage Screen
y bCAM) (49).
Respecto al manejo del delirium, lo más importante es identificar
y tratar la o las causas que lo gatillaron, junto con el abordaje
de los factores predisponentes. Por otro lado, se deben realizar
acciones que pueden ir desde lo no farmacológico (modifica-
ciones ambientales) hasta lo farmacológico. La evidencia actual
muestra que los antipsicóticos atípicos (risperidona, quetiapina,
olanzapina) y el haloperidol son equivalentes entre sí en efecti-
vidad y superiores a las benzodiacepinas (50). Se recomienda su
uso en pacientes con delirium hiperactivo, alucinaciones, riesgo
de auto o heteroagresión, usando la mínima dosis necesaria. En
el delirium hipoactivo, la evidencia disponible es insuficiente
para una recomendación (51).
3. Agitación psicomotora
La agitación psicomotora es un síndrome clínico frecuente y rele-
vante en psiquiatría, no sólo en el contexto del SU sino también
en pacientes atendidos en otros contextos, tanto hospitalizados
como ambulatorios. El DSM-5 define agitación como una acti-
vidad motora excesiva asociada a una sensación de tensión
interna. La progresión de la severidad de una agitación puede
llegar a comportamientos agresivos y violentos (52).
La agitación se puede dar en el contexto de varios cuadros psiquiá-
tricos, incluyendo esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos de
la personalidad (principalmente antisocial y limítrofe), trastornos
de ansiedad y depresión mayor. También puede ser la manifes-
tación principal de uso de sustancias, ya sea por intoxicación o
por abstinencia. Pero adicionalmente, puede ser el resultado de
condiciones orgánicas, incluyendo traumatismos encéfalo-cra-
neanos y diversas enfermedades del sistema nervioso central
(enfermedad de Parkinson, Alzheimer, otros tipos de demencia,
encefalitis y meningitis), así como una amplia variedad de enfer-
medades médicas (por ejemplo, tirotoxicosis e hipoglicemia) (53).
Una pronta evaluación de los factores causales y un manejo inme-
diato son esenciales, ya que esto puede permitir recuperar el
control sobre un comportamiento potencialmente peligroso que
puede progresar hacia la violencia. De hecho, un manejo inefectivo
de la agitación puede resultar en el uso innecesario de medidas
coercitivas (medicación involuntaria, contención mecánica), en
escalamiento a la violencia, resultados adversos para miembros
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 914-922]