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éxito de la cirugía y que en algunos casos representa una
contraindicación para la cirugía”. Esta guía establece como
contraindicaciones absolutas para la cirugía: psicosis severa
no estabilizada, trastorno bipolar severo no estabilizado,
esquizofrenia severa no estabilizada, trastorno por consumo
de alcohol o sustancias (activo o reciente) y bulimia nerviosa.
Considera predictores de mal pronóstico de la evolución
ponderal (y eventualmente contraindicaciones para la cirugía
según su gravedad): trastornos de ánimo, trastornos de
ansiedad, trastorno por atracones y trastorno por comedor
nocturno.
La guía de cirugía bariátrica elaborada por ASMBS (
American
Society for Metabolic and Bariatric Surgery
) “
Guidelines/State-
ments Recommendations for the presurgical psychosocial evalua-
tion of bariatric surgery patients
” actualizada el 2016 (41) realiza
una serie de recomendaciones sobre los distintos objetivos
que se debiesen cumplir en la evaluación prequirúrgica por el
equipo de salud mental. Remarca la importancia de identificar la
presencia de patología severa que contraindique la cirugía, pero
también la relevancia de evaluar ampliamente la psicopato-
logía que presenta el paciente. Luego describe la evidencia que
relaciona la presencia de esta psicopatología con la evolución
ponderal. A pesar de lo discutible de la relación entre la patología
prequirúrgica y la evolución ponderal, esta guía pone énfasis en
otros aspectos de la evaluación. Subraya que la evaluación es
una oportunidad de obtener información relevante respecto
del paciente, de establecer una relación de confianza entre el
equipo de salud mental y el paciente, de hacer psidoeducación,
advertir sobre la posibilidad de aparición de psicopatología
posterior a la cirugía que puede complicar su evolución y trans-
mitirle al paciente la confianza para buscar ayuda en el equipo
en caso que se presenten problemas posteriores a la cirugía. Por
último, enfatiza la necesidad de comunicar al resto del equipo,
claramente las observaciones y recomendaciones respecto a la
conveniencia o no de la cirugía.
A la luz de los resultados obtenidos en los estudios LABS y las
guías clínicas vigentes, la evaluación de salud mental debiera
orientarse a descartar las contraindicaciones absolutas para la
cirugía, pero especialmente a educar y crear un vínculo con
el paciente que le permita solicitar ayuda ante los problemas
que surjan posteriores a la cirugía.
Con respecto a la evidencia que relaciona la presencia de
psicopatología prequirúrgica con la evolución ponderal poste-
rior a la cirugía, la información recopilada del LABS concluyó
que: La prevalencia de vida de un trastorno psiquiátrico del
eje I fue de aproximadamente dos tercios (68.6%). La preva-
lencia al momento de la cirugía para un trastorno psiquiátrico
del eje I fue de aproximadamente un tercio (33.7%) (Estudio
LABS-3 realizado en 199 pacientes). Los pacientes bariá-
tricos con sintomatología depresiva previo a la cirugía tienen
mayor probabilidad de presentar un “evento adverso mayor”
durante el primer mes posterior a la cirugía (Estudio LABS-2
en 2148 pacientes). La prevalencia de patología psiquiátrica
(al momento de la cirugía y de vida), no son predictores de
la evolución ponderal. Las variables prequirúrgicas no son
predictores del éxito o fracaso de la cirugía bariátrica (Estudio
LABS-2 en 2022 pacientes). Quizás sólo la combinación de
muchas de estas variables, en un individuo particular, pueda
dar cuenta de los cambios de la evolución ponderal. Por
ejemplo, no se relacionó la pérdida de peso previo a la cirugía
a una mejor evolución ponderal postquirúrgica. Este resultado
es de la máxima relevancia, ya que bajar de peso previo a la
cirugía se ha transformado, en muchas instituciones, en una
condición necesaria para optar a la cirugía. Si la razón de esta
indicación se debe a que se considera un indicador de buen
pronóstico, este requisito debiera ser reconsiderado a la luz
de los resultados obtenidos en los estudios LABS.
Ser fumador el año previo o al momento de la cirugía se asoció a
mayor pérdida de peso en los pacientes RYGB, pero el efecto fue
modesto (2.6%mayor pérdida de peso). El trastorno por consumo
de alcohol se asoció a mayor pérdida de peso en los pacientes
LAGB, pero el efecto fue modesto. A pesar de ello, se recomienda
desincentivar estas conductas, no debido a que sean indica-
dores de mal pronóstico, sino debido a que los efectos negativos
sobre la salud exceden con creces los efectos marginalmente
positivos en la baja de peso. Las variables postoperatorias, como
los cambios en las conductas relacionadas a la alimentación
posterior a la cirugía, sí son predictoras de las grandes varia-
ciones en la pérdida de peso. Por ejemplo, se determinó que el
efecto aditivo de: auto pesarse semanalmente, parar de comer
cuando se siente saciado y parar de comer continuamente
durante el día, predijo una baja de 38% respecto al peso inicial, a
diferencia de los pacientes que no realizaron estos cambios que
bajaron tan sólo un 24%. Por lo tanto, sí se debiera evaluar siste-
máticamente posterior a la cirugía, tanto la aparición de pato-
logía alimentaria como la intensidad de hambre, e implementar
intervenciones psicológicas y farmacológicas que ayuden en su
regulación. Con respecto al impacto de la actividad física en la
evolución ponderal, los participantes sí tuvieron mayor actividad
física después de un año de la cirugía en relación al período
previo a la intervención. Sin embargo, existió una gran varia-
bilidad en los niveles de actividad física. Además, se constató
que los pacientes reportaron mayor actividad física que la que
realmente realizaron. A pesar de que hubo un aumento objetivo
de la actividad física al año postcirugía, fue claro que la mayoría
de los pacientes tuvieron una actividad física insuficiente. Esto
es especialmente relevante si consideramos que la “Asociación
para el estudio de la obesidad” recomendó que los pacientes
obesos no operados que han bajado de peso, deben realizar 60
a 90 minutos al día de actividad física de moderada intensidad
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 901-913]