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latoria o en el domicilio. También el diagnóstico determinará
los exámenes que se soliciten, los que pueden ser necesarios
para confirmar el diagnóstico clínico o para investigar posibles
causas de las molestias que aquejan al paciente. En este punto
es conveniente reflexionar acerca del aumento de la cantidad
de exámenes y exploraciones, que se viene dando desde un
tiempo a esta parte. Pareciera que los exámenes de labora-
torio pueden reemplazar al clínico. Asimismo, la semiología
ha entregado parte importante de su quehacer a las técnicas
de imágenes; no se trata de desconocer el gran valor de estas
últimas para confirmar lo sospechado por el examen clínico,
ni tampoco su gran utilidad en la detección de anomalías en
las evaluaciones preventivas. Los exámenes y procedimientos
son factores importantes en el encarecimiento de la atención
médica y también tienen una alta asociación con los procesos
de judicialización de la medicina.
Es de aceptación común que una persona que recibe una mala
noticia nunca olvida dónde, cuándo y cómo se enteró de ella.
En un artículo publicado en 1991 se estudió, en forma retros-
pectiva, la forma en que se entregó la información acerca de
la muerte de un hijo a un grupo de padres voluntarios. Los
fallecimientos ocurrieron en diversas circunstancias como
accidentes de tránsito, suicidio, cáncer y asesinato entre
otras. Más de la mitad de los padres destacó como importante
que la entrevista fue grata o razonablemente manejada más
que una entrevista mal llevada u ofensiva, además señalaron
que los policías (cuando correspondió) fueron más acogedores
que las enfermeras y los médicos. Si bien es una muestra de
120 padres, que puede considerarse sesgada, este artículo
puso un alerta respecto a cómo mejorar la capacitación del
personal encargado de informar a la familia sobre la muerte y
en general dar malas noticias (4).
EL PROBLEMA DE LA CERTEZA DEL DIAGNÓSTICO
Una vez evaluado el paciente, lo más probable es que el
médico pueda formular un diagnóstico presuntivo en base a
los hallazgos de la anamnesis y del examen clínico. Con este
primer paso se podrá establecer un plan de estudio y comple-
mentar la evaluación con exámenes de laboratorio y even-
tuales procedimientos diagnósticos. Aquí surge un primer
problema que tiene relación con los procedimientos que
realiza un médico diferente del tratante u otro profesional,
como puede ocurrir con una ecotomografía, una electromio-
grafía, una cistoscopía, un campo visual, una audiometría
o cualquier otro examen cuyo resultado se está determi-
nando al momento de la realización del procedimiento. El
paciente, ante la expectación por conocer el resultado solicita
a quien está realizando el examen que se pronuncie acerca
de la normalidad o anormalidad del examen. A este respecto
hay que aclarar que no es para nada recomendable que sea
este médico o tecnólogo especializado quien responda al
paciente sobre el resultado del examen; sin embargo, hay que
reconocer que en la práctica no siempre resulta fácil dejar
al paciente con una gran duda y dilatar la espera hasta el
próximo control con su médico tratante.
El diagnóstico presuntivo puede resultar de alto impacto
emocional, especialmente cuando se magnifica la potencial
gravedad o incapacidad a la que se puede llegar de confir-
marse dicho diagnóstico. Hay que insistirle al paciente que
lo que se tiene es una hipótesis de trabajo para estudiar y
completar con los exámenes necesarios en busca de la preci-
sión diagnóstica y así poder implementar el tratamiento más
adecuado. El diagnóstico presuntivo también permite justi-
ficar la solicitud de exámenes invasivos, que impliquen un alto
costo económico o que se acompañen de cierto sufrimiento
para el paciente cuando implican un grado moderado de
dolor.
Junto con el diagnóstico presuntivo está el o los diagnós-
ticos diferenciales. Aquí se da una situación equivalente en
cuanto a la repercusión emocional y hay que ser cauteloso
en la entrega de información objetiva y realista, en base a las
probabilidades según la epidemiología local, la importancia
de algunos síntomas y la experiencia personal. No parece que
sea de utilidad extenderse, especialmente en una primera
consulta, en una larga lista de posibles diagnósticos diferen-
ciales, la que además con seguridad implicará la solicitud de
un sinnúmero de exámenes. En esto la experiencia clínica,
la ponderación y la prudencia que tenga el médico podrán
ayudar mucho a minimizar el impacto psicológico para el
paciente.
El objetivo durante el proceso diagnóstico es poder acer-
carse lo más posible a un diagnóstico de certeza, el cual
naturalmente no siempre se consigue y menos en la primera
consulta, sobre todo cuando la patología es más compleja o
poco frecuente.
Al tener un diagnóstico de certeza, gracias a que la exploración
clínica se puede apoyar además en el resultado categórico de
una biopsia, de un examen de imágenes, de un procedimiento
neurofisiológico, de un panel viral o de un examen de sangre
específico, el médico se ve enfrentado al hecho de tener que
informar al paciente y/o sus familiares de dicho diagnóstico.
La verdad en el diagnóstico
Más allá de tener que informar sobre malas noticias, el médico
se enfrenta al problema de tener que precisar hasta dónde
decir la verdad respecto del diagnóstico. ¿Es necesario profun-
dizar en todos los aspectos relacionados con el constructo al
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 841-848]