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se mantuvo el mismo diagnóstico de la derivación en el 12%,
en el 66% el diagnóstico fue refinado y en el 21% el diagnós-
tico se modificó; en este último grupo el costo económico de
la evaluación fue mayor que en los dos primeros grupos (7).
El poder precisar un diagnóstico precozmente redunda, sin
lugar a dudas, en un menor sufrimiento para el paciente, la
implementación de un tratamiento más efectivo e incluso un
menor costo para los sistemas de salud.
Con la medicalización y la psicologización de la vida, cada día
son más los pacientes que llegan a la consulta no sólo con
una enumeración de sus molestias, sino ya con un diagnós-
tico presuntivo (o a veces creyendo que es casi de certeza)
que obedece a su propia investigación en las fuentes que
aporta internet. Así es como las consultas al “Dr. Google”
crecen cada día. En 2016 las preguntas más frecuentes
se relacionaron con el virus zika, el traumatismo encéfalo
craneano y el
cupping
(ventosaterapia, procedimiento común
entre deportistas que participaron en los Juegos Olímpicos
de ese año). En una encuesta online realizada por Doctoralia
en España se encontró que el 71% de las mujeres y el 51%
de los hombres busca información por internet con poste-
rioridad al diagnóstico médico y acude al Dr. Google, siendo
más frecuente entre los sujetos de 18 a 34 años. Respecto a
la solicitud de una segunda opinión los hombres la realizan
en el 34% de los casos y las mujeres en el 28% (8). El desafío
para los médicos y profesionales de la salud actualmente está
en buscar la mejor forma de adaptarse a la información que
está en internet y a los beneficios que ésta ofrece, ya que la
mayor parte de los pacientes emplea la red y difícilmente la
abandonará. Los problemas derivados de esta nueva forma en
que se está desarrollando la medicina radican principalmente
en la relación médico paciente y en la automedicación, temas
que habrá que abordar responsablemente.
EL DIAGNÓSTICO EN PACIENTES DIFÍCILES
El diagnostico también puede verse interferido por los pacientes,
especialmente cuando por sus conductas disruptivas generan
emociones negativas en los médicos. En un estudio con resi-
dentes de medicina familiar expuestos a viñetas clínicas con la
descripción de pacientes neutros y disruptivos, se encontró más
errores diagnósticos en los segundos. El tiempo empleado para
concluir las hipótesis diagnósticas con ambos tipos de pacientes
fue similar. Los pacientes pueden ser considerados difíciles por
diversos motivos: evitadores de atención médica, demandantes,
litigantes e incluso agresivos, pacientes que no le creen a los
médicos e ignoran sus consejos o pacientes absolutamente
indefensos. En estos pacientes se puede encontrar importante
psicopatología o trastornos de la personalidad. Se ha estimado
que los pacientes difíciles pueden constituir alrededor del 15%
de los casos atendidos en forma ambulatoria o en servicios
de urgencia. Las situaciones más complejas ocurren con los
pacientes que amenazan la integridad del médico (9).
El diagnóstico como un estresor, incluso traumático
El diagnóstico, al momento de comunicarlo, puede operar
como un estresor amenazante dada las consecuencias que
podría implicar para el paciente y provocar una “herida”
de difícil cicatrización. La reacción puede ser muy variada
dependiendo de la capacidad de afrontamiento que tenga
cada uno. Para muchos sujetos el momento de conocer el
diagnóstico marca un antes y un después en sus vidas. Se
puede responder, como es habitual ante una amenaza, con
una conducta de ataque, otra de huida o incluso una en que
el sujeto se paraliza, lo que se expresará emocionalmente
de diversas formas. Una crisis angustiosa, un llanto descon-
trolado, un sentimiento de indefensión e impotencia para
responder, una negación inconsciente, una rabia despropor-
cionada, un descontrol conductual, etc. son posibles formas
de reacción inmediata. Luego se puede instalar paulati-
namente un cuadro en que predomine la sintomatología
ansiosa, depresiva, postraumática, el consumo de alcohol o
de alguna droga o incluso llegar al extremo de una reacción
con elementos psicóticos. Dependiendo de la vulnerabilidad
biológica del sujeto, de sus características de personalidad,
de su biografía, de sus respuestas previas a situaciones de
estrés, de su red de apoyo sociofamiliar, de sus creencias
religiosas y de su entorno cultural será la respuesta ante
la mala noticia de un diagnóstico difícil por las implican-
cias inmediatas, en el mediano o en el largo plazo. Se han
investigado diversas situaciones clínicas en que el diag-
nóstico médico ha facilitado la instalación de un trastorno
por estrés postraumático. Ejemplos de esto los tenemos en
pacientes con cáncer (especialmente de mama), con compli-
caciones del postparto, con pérdidas perinatales, con pato-
logía cardíaca congénita, con quemaduras, con internación
en unidades de cuidados intensivos, en usuarios de ventila-
ción mecánica, en receptores de trasplantes y diversas otras
patologías, en los cuales hay una frecuencia no despreciable
de cuadros por estrés postraumático (10-16). De alguna
manera la respuesta emocional a un diagnóstico grave se
puede homologar a las etapas descritas por la psiquiatra
Elisabeth Kübler-Ross respecto al duelo:
negación, ira,
negociación, depresión y aceptación.
Esta secuencia
traduce una reacción natural que tendrá un tiempo personal
de elaboración. Las variantes anormales constituirán diversas
patologías psiquiátricas con un gran abanico que va desde
una reacción de adaptación con síntomas ansiosos, depre-
sivos o físicos hasta el extremo de un cuadro psicótico reac-
tivo. Si existe psicopatología previa puede reaparecer dicho
cuadro clínico o exacerbarse la psicopatología que esté
presente al momento de conocerse el diagnóstico. Como en
toda respuesta psíquica siempre estará presente el factor de
[EL IMPACTO DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO COMO EXPERIENCIA TRAUMÁTICA. ALGUNAS REFLEXIONES - Dr. César Carvajal]