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culturales, biográficos, etc.) para abordar a la persona sufriente
y no realizar un proceso académico de una excelente formu-
lación diagnóstica. Entendiendo que lo habitual será que el
médico sólo cuente con una parcialidad de toda esta infor-
mación, habrá que aceptar que en este punto el acto médico
también siempre tendrá sus limitaciones. Lo que sí hay que
cautelar es que la comunicación de la verdad del diagnóstico
no implique iatrogenia. Toda verdad tiene dos aspectos cons-
titutivos,
el significante
en este caso el nombre del diag-
nóstico, la verdad nominal y
el significado,
el bien que debe
implicar el hecho develado. La eventual iatrogenia de la comu-
nicación del diagnóstico se relaciona con el descuido en cómo
conseguir el mejor significado para el paciente de esa verdad.
Esto en el contexto de la relación con su médico y así poder
abordar las consecuencias en su vida, que pueden traducirse
en cambios de hábitos, aprender a convivir con discapaci-
dades importantes o muchas veces tener que enfrentarse con
plena conciencia a la cercanía de la muerte (5).
Una situación compleja para el médico es comunicar la
muerte cerebral de un paciente y además solicitar la dona-
ción de órganos cuando esto es posible. En este contexto los
factores culturales, la legislación y el estado emocional en
que se encuentren los familiares más directos del paciente,
tendrán gran repercusión en la forma cómo poder plantear
la eventual donación. Los momentos que transcurren entre la
decisión y aceptación de la donación por parte de la familia,
la confirmación de la muerte cerebral y los procedimientos
que terminarán con la procuración de órganos son minutos
y horas que de suyo pueden facilitar en algunas personas
una reacción traumática. Esta es un área en que es funda-
mental la capacitación que deben tener los profesionales que
conforman los equipos relacionados con los trasplantes para
evitar los potenciales efectos iatrogénicos derivados de sus
intervenciones.
En otro contexto se tiene la situación de un paciente con un
deterioro cognitivo que está progresando hacia una demencia.
En fases iniciales del diagnóstico puede servir plantearle al
paciente si quiere conocer efectivamente el resultado de
sus exámenes; sin embargo, hay que ponderar que no exista
otra patología ansiosa o depresiva que pudiera descompen-
sarse ante el diagnóstico definitivo. En cambio, en etapas más
avanzadas, en que el compromiso cognitivo es más acen-
tuado probablemente ya no tendrá gran utilidad informarle
al paciente y en esos casos los familiares sí deben conocer la
verdad del diagnóstico y sus posibles evoluciones.
Errores diagnósticos
Aunque se espera que el proceso del diagnóstico alcance la
mayor certidumbre posible, hay casos en que se cometen
errores, los cuales pueden tener gran repercusión en el
paciente pudiendo llegar incluso a causarle la muerte. Este
es un tema que cada vez ha cobrado mayor relevancia en los
juicios de mala práctica, dado que el error diagnóstico supera
a las demandas por cirugías o los errores de la medicación. Se
estima que los errores en el diagnóstico son cercanos al 20%
a 25% de los casos y son responsables de un 10% a 15% de
acontecimientos adversos. Los factores que influyen en esto
son múltiples: el poco tiempo que dura la consulta médica,
la pobre comunicación médico-paciente que dificulta poder
contar con una buena historia clínica, la excesiva informa-
ción médica a la que se puede acceder actualmente (sin que
necesariamente signifique mayor conocimiento especiali-
zado) o una falla en el proceso cognitivo del ejercicio diag-
nóstico en que puede estar ausente el principio de
no saber
que uno no sabe
, lo que se traducirá en creer que se llegó
al diagnóstico correcto y que por lo tanto, se tomaron las
medidas adecuadas. Gran parte de los errores al diagnosticar
se pueden atribuir al poco cuidado en la reflexión acerca del
proceso del pensamiento que lleva a formular un diagnós-
tico, como a la poca crítica acerca del juicio clínico que lleva
a tomar las decisiones de exámenes o tratamientos (6). Otros
factores que influyen pueden ser el cansancio del médico,
producto de largas jornadas laborales, del sistema de turnos,
de dificultades con el sueño o de estar ya cursando lo que se
ha denominado “síndrome de
burn out”
. La psicopatología
que pueda presentar o el asumir que está capacitado para
evaluar pacientes con las más diversas manifestaciones ya
sean propias de su especialidad o incluso ajenas a ella, lo que
traduce un exceso de confianza del facultativo. Considerando
que en el acto médico lo central, desde el punto de vista de la
ética, radica en la responsabilidad que se asume, no es posible
descuidar una práctica permanente del pensamiento crítico y
de la reflexión profunda acerca de lo que se está efectuando,
para asegurar un mejor resultado con el paciente. Este es un
deber ineludible del médico y debe desarrollarse desde los
primeros años de la formación académica.
SEGUNDAS OPINIONES Y DIAGNÓSTICOS POR INTERNET
La antigua práctica de las juntas médicas al parecer ha ido
dejando paso a la discusión o evaluación de pacientes en los
grupos multidisciplinarios que se han formado en las distintas
especialidades para intentar dar el mejor tratamiento posible,
sobre todo a pacientes más complejos. Una alternativa inte-
resante para pacientes que se atienden especialmente de la
atención ambulatoria es la solicitud de la segunda opinión.
Este objetivo se puede conseguir por la derivación y contacto
a partir del médico tratante o bien como iniciativa del propio
paciente o de sus familiares. Un estudio realizado en la
Clínica Mayo de Rochester enfocado en la evaluación diag-
nóstica como segunda opinión, de una muestra de 286
pacientes provenientes de la atención primaria concluyó que
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 841-848]