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C. Borzellino
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:18–23
21
Tabla 2
Datos
intraoperatorios de
los pacientes
Variables
Número de pacientes
%
Pacientes
95
100
Uso de balón
intraaórtico
63
66
Toracotomía anterolateral
68
72
Toracotomía posterolateral
15
16
Abordaje
subxifoideo
8
8
Toracotomía anterior derecha
4
4
Numero de bypass
171(1,8porpaciente)
100
Tabla 3
Datos postoperatorios
Variables
Número de pacientes
%
Toracotomía anterior
izquierda
68
72
Toracotomía posterolateral
izquierda
15
16
Abordaje
subxifoideo
8
8
Toracotomía anterior derecha
4
4
Óbitos
(hasta 30 días PO)
1
1,05
Extubación en
sala operatoria
93
93
Revisión hemostática
2
2
Fibrilación auricular nueva
3
3
Infección
superficial herida operatoria
5
5,26
Derrame pleural PO
2
2,1
Egreso precoz
(< 72h)
71
74,73
Procedimientos híbridos
22
23,15
Técnica operatoria
La
técnica más empleada consiste en el abordaje mediante
tora-
cotomía anterior
izquierda, utilizada en 68/95 pacientes
(72%), y es
la
base
de
nuestra
estrategia
actual.
Solo
empleamos
la
toracoto-
mía
anterior
derecha
cuando
se
requiere
revascularizar
la
arteria
coronaria derecha o
sus
ramas, por
lo
cual procederemos
a descri-
bir
la
primera.
La
toracotomía
posterolateral
izquierda
no
ha
sido
empleada
con
la misma
frecuencia,
ya
que
en
los
estudios
angio-
tomográficos
de
la
aorta
se
han
observado
una
gran
cantidad
de
pacientes
que
presentan
enfermedad
en
este
vaso,
haciendo
que
no pueda utilizarse
la misma
como
fuente para
los
injertos.
Se
procede
a
la monitorización
hemodinámica
de
rutina
colo-
cando parches
externos para desfibrilar,
catéter
en
arteria
radial y
tetraluz
en
la vena yugular derecha,
contralateral
al
abordaje para
evitar
lesiones
incidentales
de
la
arteria
subclavia
izquierda
que
será utilizada
como
fuente para el
injerto.
El
protocolo
anestésico
incluyó
premedicación
con
100mg
de
ketoprofeno,
2 g
de
dipirona,
8mg
de
dexametasona
y
1 g
de
cef-
triaxona
i.v. antes de
la
inducción.
El
balón
de
contrapulsación
intraaórtico
se
insertó
de manera
profiláctica en
todos
los pacientes con
fracción de eyección severa-
mente deprimida omuy
isquémicos. En el resto de
los pacientes, un
introductor
femoral de 6 French
fue colocado para poder
implantar
el
balón
rápidamente
en
caso
de
inestabilidad
hemodinámica
o
eléctrica durante el procedimiento.
El
paciente
es
inducido
con
1,5mg/kg
de
propofol,
0,07
g/kg/min
de
remifentanilo
durante
10min
y
1mg/kg
de
rocuronio.
Se
procede
a
la
intubación
endotraqueal
con
tubo
de
una
sola
luz,
y
a
través
de
él
se
inserta
un
catéter
bloqueador
bronquial
que
se
posiciona
con
el
uso
de
un
broncofibroscopio
pediátrico hasta
la emergencia del bronquio
izquierdo con el fin de
excluir el pulmón de ese
lado y
facilitar
la exposición quirúrgica. Al
comienzo
de
nuestra
serie,
hasta
el
a˜no
2006,
empleamos
el
tubo
endotraqueal
de
doble
luz
para
este
fin,
pero
hemos
observado
mejor
tolerancia
de
los
pacientes
con
el
bloqueador
bronquial,
además
de
que,
al
final
de
la
intervención,
si
el
paciente
debe
permanecer
intubado,
con
la
doble
luz
es
necesario
reemplazar
el mismo
por
un
tubo
de
luz
simple.
A
continuación
colocamos
la
sonda
para
el
ecocardiograma
transesofágico
intraoperatorio
( fig. 8 ),que empleamos de rutina, y efectuamos
la valoración
inicial
antes
del
procedimiento
para
determinar
cualquier
cambio
en
la
función
cardiaca o el estado de
las válvulas.
La
intervención
se
efectúa
en 2
tiempos:
el primero
es
la
anas-
tomosis
del
injerto
de
vena
safena
en
la
arteria
subclavia
o
axilar
izquierda. Nosotros preferimos
la arteria axilar
izquierda porque el
trayecto
del
injerto
tiene menos
posibilidades
de
doblarse
o
tor-
cerse. Una
incisión de
aproximadamente 4 o 5 cm
es
realizada por
debajo de
la clavícula
izquierda, y
la arteria es expuesta de manera
convencional.
Antes
de
realizar
la
anastomosis,
la
cúpula
pleural
izquierda
es
abierta
para
la
posterior
introducción
del
injerto.
Se
administran 5.000U de heparina
i.v. y
se
realiza pinzamiento de
la
arteria
axilar
con Derra
o
Cooley,
se
hace
una
incisión
longitudi-
nal
en
el
borde
inferior de
la
arteria
con
bisturí número 11
que
se
amplía
con
punch
de
4mm
y
la
anastomosis
con
sutura
continua
de polipropileno 6-0. Luego de comprobar
la hemostasia, el
injerto
es
introducido en el
tórax a
través de
la
incisión previamente
reali-
zada en
la cúpula pleural manteniendo control proximal con pinza
de Bulldog.
Posterior
a
este
tiempo,
se
posiciona
el
paciente
elevando
el
miembro
superior
izquierdo
en
posición
decúbito
lateral
dere-
cho
a
aproximadamente 30
◦
y
se
realiza una
toracotomía
anterior
izquierda
a
nivel
del
6.
◦
espacio
intercostal
empleando
separador
de Finocchietto mediano y administrando
solución de bupivacaína
localmente en
la parte
superior e
inferior de
la
incisión como parte
del protocolo de
control del dolor perioperatorio.
La
cavidad pleu-
ral
izquierda
es
abierta y
el pulmón
es
liberado de
las
adherencias
previas. Se
remueve
la pinza de Buldog del
injerto de vena
safena y
se
coloca hemoclip distal para
evaluar
la
longitud
y
la
orientación
correcta delmismo. A continuación se localizan los vasos coronarios
target
y se procede a su disección. En
la mayoría de nuestra serie, en
el
97%
de
los
casos,
la
arteria
descendente
anterior
se
encontraba
con puente permeable, siendo generalmente
la circunfleja o
la des-
cendente posterior
los vasos a
ser
revascularizados
( figs. 5, 9 y 10 ).Una vez encontrados
los vasos, administramos heparina
i.v. a dosis
Figura 8.
Ecocardiograma
transesofágico pre y postoperatorio.