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C. Borzellino
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:18–23
Figura 9.
Exposición y estabilización de
la arteria descendente anterior.
Figura 10.
Anastomosis
safeno-descendente anterior.
de
2mg/kg
para mantener
un
TCA
alrededor
de
300 s,
se
coloca
estabilizador coronario de doble acción: presión y succión, Acrobat
V
(Maquet), abrimos
la arteria y
se
introduce
shunt
intracoronario
Flo-Thru
(Synovis).
Las
anastomosis
se
realizan
en
forma
secuen-
cial,
latero-lateral
de
la
safena
al marginal
y
termino-lateral
de
la
safena
a
la descendente posterior
con
sutura
continua de polipro-
pileno
7-0.
Al
concluir
cada
anastomosis
efectuamos
evaluación
del flujo mediante
el
uso
del
Flow-meter
(Medistim).
La heparina
es
revertida
con protamina
i.v.
y procedemos
a una
rigurosa
revi-
sión hemostática del
área operatoria. Dos
tubos de drenajes Blake
24 French
(Johnson
y
Johnson)
son
colocados
anterior
y
posterior
al
pulmón
izquierdo
con
sumo
cuidado
para
no
interferir
con
el
injerto.
Un ecocardiograma
transesofágico final
( fig. 8 ) nos proporciona
información
adicional
posterior
al
procedimiento
realizado
que
complementa
la medición de flujos.
Resultados
A
lo
largo
del
periodo
objeto
(PO)
de
nuestro
estudio,
95
pacientes
fueron
sometidos
a
reintervención
de
cirugía
corona-
ria
siguiendo
la
estrategia
quirúrgica
antes mencionada.
La
edad
promedio de
la
serie
fue de 69,68 a˜nos, hubo 33 pacientes de
sexo
femenino
(35%), un
solo paciente
falleció
en
esta
serie
al
segundo
día del PO de
forma súbita, estando ya en el área de hospitalización,
probablemente
por
fibrilación
ventricular,
para
una
mortalidad
operatoria del 1,05%. Lamayoría de ellos fueron abordados por tora-
cotomía anterior
izquierda: 68 pacientes
(72%), 15 por
toracotomía
posterolateral
izquierda
(16%), 8 por abordaje
subxifoideo
(8%) y 4
por
toracotomía anterior derecha
(4%). La
cirugía
fue
realizada
con
el
corazón
latiendo
en
todos
los
casos.
Ningún
paciente
ameritó
conversión
a
circulación
extracorpórea
y
ninguno
tampoco
ame-
ritó
conversión
a
esternotomía mediana. Noventa
y
tres pacientes
fueron
extubados
en
la
sala
de
operaciones
(93%),
como
parte
del
protocolo
de
recuperación
rápida
y
sostenida
de
nuestro
servicio.
Dos pacientes
(2%)
ameritaron
revisión hemostática por
sangrado
en el postoperatorio inmediato: enun caso se trató de sangramiento
por
ramo
colateral de
la vena
safena utilizada
como
injerto, mien-
tras
que
el
otro
fue
por
vaso
de
la
pared
torácica.
El
promedio
de
estancia
en
la
UCI
fue
de
23,6 h,
y
el
promedio
de
estancia
hos-
pitalaria,
de
50,4 h,
es
decir, menos
de
3 días.
Tres
pacientes
(3%)
presentaron
fibrilación
auricular
postoperatoria.
La
evolución
de
las heridas quirúrgicas de estos pacientes
fue muy satisfactoria. No
hubo ninguna
infección profunda, y
solamente 5 pacientes
(5,26%)
presentaron
infecciones
superficiales,
todos de
sexo
femenino
con
mamas
voluminosas.
Dos
pacientes
(2,1%)
presentaron
derrame
pleural
postoperatorio,
pero
en
ninguno
fue
necesario
drenarlo
porque
se
resolvieron
espontáneamente. No hubo ningún
caso de
paresia del nervio
frénico
izquierdo porque manejamos con mucha
precaución
la
disección
cerca
de
él
utilizando
el
bisturí
armónico
en
lugar del bisturí eléctrico
convencional.
Discusión
A
pesar
de
que
algunos
autores
reportan
una
disminución
del
índice de
reintervenciones
coronarias debido
al
incremento
en
los
procedimientos de angioplasti
a 12 , en otros
centros
la
tendencia es
lo
opuesto,
hacia
un
incremento
continuo.
En
el
Reino Unido,
las
estadísticas
indican que un 5% del
total de
intervenciones cardiacas
están
representadas por
reintervenciones con una mortalidad ope-
ratoria del 7,4%, comparada con el 2,5% cuando
se
trata de primera
cirugía,
lo
cual
significa
el
triple
del
riesgo
operatorio.
En
nues-
tro
servicio
la
tendencia
ha
sido
la
segunda,
es
decir,
incremento
sostenido
desde
que
los
resultados
han mejorado
notablemente.
La
estrategia
mostrada
en
el
presente
estudio
ha
demostrado
ampliamente
su eficacia, no
solamente por
la muy baja mortalidad
operatoria, de apenas 1,05%, sino también el resto de
los resultados,
tales
como
la fibrilación
auricular
del
3%,
revisiones
por
sangrado
del 2% e
infecciones superficiales del 5,26% que permitieron
la extu-
bación
del
93%
de
los
pacientes
en
la
sala
operatoria,
y
el
75%
de
ellos se
incluyeron en nuestro protocolo de Ultra-Fast-Track, siendo
egresados
al
hogar
dentro
de
las
72 h
del
periodo
postoperatorio.
Esto
es
lo
que
ha
entusiasmado
a
los
cardiólogos
a
aumentar
sus
referencias
de
pacientes
para
nuevos
procedimientos
coronarios
en
lugar de
insistir en angioplastias que no
tienen
indicación, como
ocurre
en
otros
centros,
donde
el
riesgo
operatorio
genera
temor
en
los pacientes y en
los
colegas
tratantes.
Sabemos
que
es
necesario
difundir más
este
tipo
de
estrategia
y
técnicas para evaluar un mayor número de pacientes y así poder
confirmar estos
resultados en series más significativas.
Igualmente
debemos enfatizar en
la necesidad de realizar una revascularización
completa
y
con
el
uso
de
injertos
arteriales
en
la
primera
cirugía
con
la finalidad de prevenir
en
lo posible
la necesidad de
efectuar
reintervenciones coronarias a
futuro. Esta es
la
tendencia actual de
nuestro
servicio.
Conclusiones
Aun cuando se requiere unamayor serie de pacientes e
inclusive
ampliar el presente estudio a otros
centros, podemos
concluir que
empleando
la
estrategia
preoperatoria
de
evaluación,
las
técnicas