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[FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA - Dr. Álvaro Undurraga P. ]
bamos en el curso de la enfermedad. La mayor edad y el sexo
masculino se han asociado a una menor sobrevida. También el
nivel de disnea y sobre todo su empeoramiento en el tiempo se
ha asociado a predicción de mortalidad. La función pulmonar
se ha estudiado extensamente. El nivel de deterioro de la
capacidad de difusión (DLCO), al inicio del estudio, especial-
mente si éste es
≤
40% se ha asociado con aumento del riesgo
de mortalidad. El deterioro basal de la Capacidad Vital Forzada
(CVF), en cambio, no demuestra igual correlación. En cambio la
caída longitudinal de CVF en 5 y 10% en 6 meses si tienen clara
correlación con el pronóstico. En la DLCO no se demuestra esa
correlación en forma consistente. Un cambio en la gradiente
alvéolo arterial de oxígeno mayor de 15 mmHg en 12 meses al
igual que una disminución de la capacidad pulmonar total en
6 meses también se han mostrado como índices pronósticos.
El grado de fibrosis inicial y de panal también tiene un valor
pronóstico. Se han propuesto índices compuestos utilizando
variables fisiológicas y radiológicas, pero aún faltan estudios
prospectivos que los afiancen definitivamente.
En el test de seis minutos se ha sugerido que la desaturación
bajo 88% durante la prueba es índice pronóstico. También una
capacidad de caminata menor o un tiempo de recuperación
de frecuencia cardíaca post test mayores se han asociado con
riesgo de mayor mortalidad. Sin embargo, falta aún validación
de estos hallazgos.
Los hallazgos histopatológicos se han relacionado con el
pronóstico y el número de focos fibroblásticos se ha relacio-
nado con la declinación de la CVF, de la DLCO y con la morta-
lidad.
COMORBILIDADES
Puede haber comorbilidades subclínicas o manifiestas como
hipertensión pulmonar, reflujo gastroesofágico, apnea de
sueño, obesidad y enfisema.
La hipertensión pulmonar (HP),
entendiendo como tal la
presión media
>
25 mmHg (más de 17 según otros) se ha
asociado con aumento del riesgo de mortalidad, al igual que
el aumento de la resistencia vascular pulmonar. Se presenta
con relativa frecuencia en esta enfermedad y hay relación con
una baja DLCO, con una distancia recorrida más corta en el test
de seis minutos y con desaturación durante el ejercicio. Sin
embargo tiene poca correlación con los índices de restricción
pulmonar.
Desde el año 2005 Cottin describió la
asociación de fibrosis
pulmonar y enfisema
(CPFE) como un síndrome resultante de
la asociación de distintos hechos, incluyendo el hábito tabá-
quico, severa disnea, hallazgos espirométricos relativamente
leves, capacidad de difusión muy reducida, hipoxemia al ejer-
cicio y hechos radiológicos característicos, además de una alta
probabilidad de hipertensión pulmonar. Estos pacientes tiene
un pronóstico mucho peor que los pacientes con FPI sin enfi-
sema.
La asociación de
hernia hiatal y reflujo gastro esofágico
con FPI
ha sido bien documentada. Se sabe que esta pato-
logía digestiva es más frecuente en edades avanzadas y sus
síntomas clínicos son menores. También la FPI es una enfer-
medad de la edad avanzada y por lo tanto su asociación es
explicable. Se ha postulado la microaspiración como un factor
etiológico en la patogénesis de la FPI, pero no se han demos-
trado hechos histopatológicos de aspiración en áreas de UIP
lo cual ha puesto dudas al respecto. Sin embargo hay diversas
comunicaciones clínicas que sugieren una unión entre la
supresión del RGE y la estabilización de la enfermedad fibro-
sante. Se ha comunicado la detección de biomarcadores de
aspiración, tales como la pepsina, en las secreciones bron-
quiales y especialmente en LBA en pacientes con FPI con
exacerbación, planteándose la hipótesis que estarían relacio-
nados con su patogenia.
MARCADORES DE ENFERMEDAD
Hay aún pocos datos sobre marcadores de LBA y séricos en FPI.
KL-6 (Krebs Von den Lungen) es una glicoproteina de alto peso
molecular clasificada como una mucina humana MUC1 que es
producida por neumocitos tipo II en regeneración. Sus niveles
séricos están aumentados en la FPI y podrían correlacionarse
con el riesgo de mortalidad. Semejantes datos hay de proteína
A y D, quemoquina CCL-18, péptido natriurético cerebral. En
plasma y en LBA de las FPI las metalproteinasa de matriz MMP1
y MMP7 están aumentadas y se correlacionan con la severidad
de la enfermedad. Los niveles del SP-A en LBA parecen corre-
lacionarse con la sobrevida y la presencia de fibrocitos circu-
lantes están asociados con peor sobrevida.
TRATAMIENTO
La terapia actual de la FPI intenta detener el proceso de fibrosis
progresiva, aliviar los síntomas que produce la enfermedad e
identificar y tratar las complicaciones.
Varias investigaciones recientes sugieren fuertemente que la
FPI son varias enfermedades y por lo tanto es desafío del futuro
identificarlas y posiblemente lograr diferentes esquemas y
algoritmos para tratar sus diferentes tipos. Por esto las terapias
del futuro seguramente abarcarán varios blancos.
El año 1999 se publicó el primer consenso internacional de
diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad y sólo el año