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2004 se realizó el primer estudio randomizado de terapia de
FPI.
El año 2011 las Sociedades de Enfermedades Respirato-
rias de Europa, AUA, Asia y Latinoamericanas, publicaron
las recomendaciones terapéuticas basadas en la evidencia
para diagnóstico y tratamiento de la FPI. En dicha reunión
se recomendó no tratar pacientes con FPI con monote-
rapia corticoesteroidal, práctica que aún vemos en nuestro
medio. Tampoco se recomendó el tratamiento con colchi-
cina, medicamento que se usó universalmente durante un
tiempo. Sobre la clásica combinación de terapia con predni-
sona, azatriopina y N acetil cisteina, que se ha usado univer-
salmente por más de 20 años, la recomendación fue menos
categórica. En general se recomendó no usar esta combina-
ción, sin embargo, admitió existir un grupo de pacientes para
los cuales sería una alternativa razonable. Desde esa fecha
hasta el momento el mayor conocimiento de la fisiopatología
y las experiencias terapéuticas han estimulado la aparición de
diversas guías nacionales que han diferido parcialmente de
las recomendaciones del consenso del 2011.
En la FPI, como en todas las enfermedades crónicas, existe un
tratamiento farmacológico específico, que en esta enfermedad
es por ahora muy limitado, y un tratamiento general que apunta
al control de síntomas y comorbilidades. Esta segunda parte de
la terapia es muchas veces lo que podemos ofrecer a nuestros
pacientes y por tal debe dársele especial importancia.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
En mayo de 2012, Raghu y cols publicaron un estudio patro-
cinado por el Instituto Nacional de Salud de
EE.UU., sobre
“Prednisona, Azatioprina para la fibrosis pulmonar”, el llamado
Estudio Panther. Este fue el primer estudio que comparó la
triple terapia clásica de Prednisona, Azatriopina y N-Acetil
cisteina (NAC) contra placebo, con tres ramas: placebo, la triple
terapia y sólo NAC. El estudio demostró mayor mortalidad e
ingresos hospitalarios en el grupo de pacientes que recibieron
la triple terapia versus los que recibieron placebo. La rama del
estudio que compara la NAC contra placebo, se publicó inde-
pendientemente en mayo de 2014 concluyendo que la NAC no
ofrecía beneficios sobre el placebo, con respecto a la preser-
vación de la capacidad vital forzada (CVF) en pacientes con FPI
con leve a moderado compromiso de la función pulmonar.
Estos estudios han producido gran revuelo entre los que se
dedican a esta enfermedad y aunque se han publicado comen-
tarios que discuten los resultados aparentemente tan categóricos
del Panther, la mayor parte de los consensos nacionales recientes
están de acuerdo en no iniciar este esquema en pacientes que
recién se diagnostican. Una situación diferente son los pacientes
que han estado largo tiempo con este esquema, con buena tole-
rancia y aparente estabilización de la enfermedad. A pesar que
no podemos certificar que dicha estabilización sea debida a la
terapia y no al curso natural de la enfermedad en determinado
paciente, es razonable, y con un conocimiento acabado y apro-
bado por el paciente, seguir con el mismo esquema.
Durante los últimos años se han ensayado múltiples fármacos
con diferentes racionalidades terapéuticas en FPI, en ensayos
bien realizados, controlados en series grandes de pacientes,
en grupos randomizados con técnicas de doble ciego placebo
control. Así ha ocurrido con el Interferon
γ
1
β
, Bosentan, el
Ambrisentan y el Macitentan, antagonistas de la endotelina A y
B, el Etanercept, un anti TNF, los anticoagulantes, el Everolimus,
derivado de la Rapamicina, el Sildenafil, el Imatinib que es un
inhibidor de tirosin quinasa con actividad contra los receptores
de los factores de crecimiento derivado de las plaquetas, con
resultados generalmente negativos.
Hay varias moléculas bajo estudio actualmente, como por
ejemplo la Anti IL-13 pues IL-13 es un potente estimulador de la
proliferación fibroblástica y de la síntesis de matriz extracelular,
una anti CCL2 que es una proteína quemotáctica de los mono-
citos, basófilos, células T, células dendríticas inmaduras y fibro-
sitos. Por último hay interesantes ensayos en curso de moléculas
anti TGF
β
. El TGF
β
es una citoquina profibrótica presente en
todas las células pulmonares, con múltiples funciones muy rela-
cionadas con el fenómeno fibrótico.
Sin embargo, hay dos moléculas cuyos ensayos terapéuticos
han resultado positivos y que también recientemente se han
publicado sus alentadores resultados. La primera es la Pirfe-
nidona, que es una piridona con efectos antiinflamatorios, y
antioxidantes con antagonismo de los efectos del TGF
β
1
“in
vitro”
. Actúa también como un antifibrótico alterando la expre-
sión, síntesis y acumulación de colágeno, inhibiendo el reclu-
tamiento, proliferación y expresión de las células productoras
de matriz extracelular. Los primeros estudios sugirieron bene-
ficio de pacientes IPF tratados con el medicamento. Posterior-
mente hubo dos comunicaciones desde Japón; la primera se
suspendió por el comité revisor, por encontrar significativa-
mente menos exacerbaciones de la FPI en el grupo tratado. La
segunda comunicó el hallazgo de una menor caída de capa-
cidad vital forzada (CVF) en el grupo tratado y también una
diferencia positiva en la sobrevida libre de enfermedad, ambas
con significación estadística. Hubo sin embargo objeciones
metodológicas a este ensayo. Hubo un tercer estudio interna-
cional que comprendió dos ensayos semejantes paralelos: uno
de ellos cumplió su objetivo primario con un resultado posi-
tivo significativo de menor caída de CVF en el grupo tratado. El
otro ensayo sin embargo no cumplió este objetivo. Un último
estudio fue publicado en mayo 2014 que randomizó 555
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 292-301]