64 / 136
484
la década de los años ’80 y la tecnología que permitió resolver
paradigmas como la producción por ingeniería de genética
recombinante, el reemplazo para enzimas deficientes o el diseño
de inhibidores de la formación de sustratos tóxicos, este grupo
de condiciones ha visto aumentar su visibilidad en la comunidad
científica y ha cambiado la forma en que las enfrentamos.
Esta realidad ha llevado a estas enfermedades a transformarse
en una punta de lanza que arrastra a otras enfermedades raras
a legislaciones que regulan la investigación, el diagnóstico, el
registro y acceso a estas drogas denominadas huérfanas.
El permanente avance de los conocimientos en el área de la
terapia génica hacen pensar que seguiremos siendo testigos de
un número creciente de terapias para nuestros enfermos.
DEFINICIÓN
Los EIM son enfermedades monogénicas, de herencia autosó-
mica recesiva en su mayoría. La alteración en un gen produce
un defecto enzimático, que conduce a las alteraciones bioquí-
micas características y a un fenotipo desadaptativo. Hoy se
reconocen condiciones dentro del grupo de los EIM donde
puede fallar un transportador o modificadores post transcrip-
cionales de la expresión génica, dejando atrás la creencia de
que la falla de un gen produce el defecto de una enzima y esta a
su vez un solo fenotipo clínico. La pesquisa neonatal ampliada,
a su vez, ha permitido conocer amplios espectros de presen-
tación clínica que hace pocos años no sospechábamos y de los
que hoy somos testigos. Esto a través de la historia natural para
pacientes, que diagnosticados bioquímica o genéticamente en
el período neonatal desarrollan síntomas diferentes a los tradi-
cionalmente descritos en formas “clásicas” de presentación.
ASPECTOS CLÍNICOS Y EXAMEN FÍSICO
Se distinguen clásicamente cuatro formas de presentación
clínica:
1.-Síntomas agudos en el período neonatal:
Habitualmente
síntomas inespecíficos iniciales como rechazo de la alimenta-
ción, vómitos explosivos, apneas (centrales) o episodios que
aparentemente ponen en peligro la vida (ALTE), compromiso de
conciencia (desde el letargo y somnolencia pudiendo llegar al
coma profundo), convulsiones, compromiso hemodinámico y
muerte. Se pueden presentar también con edema cerebral y
hemorragia intracraneana.
2.-Síntomas agudos y recurrentes de inicio más tardío:
Pueden presentarse después del período de recién nacido en
relación a cambios nutricionales o la presencia de infecciones,
o bien, aparecer en adolescentes o adultos jóvenes en rela-
ción a gatillantes como ingesta excesiva de proteínas, menar-
quia, cirugías o cualquier otro evento que produzca un stress
metabólico importante. Cada episodio puede derivar en mejoría
espontánea o en muerte inexplicada. Durante el período entre
las crisis el paciente parece normal clínica y bioquímicamente.
Frente al niño que presenta compromiso de conciencia se debe
descartar un EIM, así como ante los diagnósticos de encefa-
litis, jaqueca o intoxicación, especialmente cuando el paciente
presenta cetoacidosis, hiperamonemia o acidosis láctica. Estos
síntomas se pueden acompañar de un amplio espectro de
signos hepáticos, digestivos, neurológicos o psiquiátricos.
3.- Síntomas crónicos y progresivos:
Muchas veces inadver-
tidos por años, podemos encontrar síntomas gastrointestinales
(anorexia, vómitos y retardo del crecimiento) y neurológicos
(retardo del desarrollo psicomotor, convulsiones, trastornos
motores y cognitivos), como los de presentación más habitual.
4.- Síntomas específicos y permanentes característicos
de los EIM:
Hallazgos tales como miocardiopatía dilatada o
hipertrófica, hepatoesplenomegalia, alteraciones del cristalino
o dismorfias pueden orientar a EIM específicos.
Se debe hacer notar que gracias al avance en el conocimiento
de los espectros de manifestación clínica, hoy sabemos que
estas condiciones se pueden presentar de forma prenatal, como
es el caso de la relación entre el Síndrome de HELLP –un cuadro
obstétrico que afecta a la madre caracterizado por hemolisis,
enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas- y la presencia de
un defecto de beta oxidación de ácidos grasos en el niño en
gestación, o la presencia de convulsiones intra útero en el déficit
de piridoxina, relatadas por las madres cuando observan las
convulsiones que aparecen precozmente en la primeras horas
de vida. Así también, pacientes con el mismo defecto enzi-
mático, incluso la misma mutación, pueden presentar formas
clásicas de una enfermedad o no manifestar ningún síntoma.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el recién nacido con presentación aguda, la presencia de
infección no descarta un EIM ya que ésta puede ser el gatillante,
o bien el mismo EIM puede aumentar la predisposición a tener
infecciones.
El carácter multisistémico y progresivo de los EIM hacen nece-
sario reconocer patrones de síntomas, variables de paciente a
paciente y cambiantes en el tiempo, más que enfermedades
relacionadas a un único síntoma.
El aspecto más relevante, por tanto, es un alto nivel de sospecha
clínica; esto es, no considerar a este grupo de condiciones
como un diagnóstico de descarte, sino plantear su presencia al
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(4) 483-486]