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Eficacia de los IDPP-4
Control glicémico.
Revisiones sistemáticas y metaanálisis
coinciden en demostrar que la eficacia de los distintos IDPP-4
es muy similar en monoterapia y en terapia combinada
dual o triple, tanto en reducción de la HbA1c basal como
en la proporción de pacientes que logran mejoría de HbA1c
a cifras
<
7% (67-69). En monoterapia reducen la GA en
~
18mg/dl (10-35mg/dl), la glicemia pp en
~
25 mg/dL (20
a 60mg/dL) y la HbA1c en -0,7% (-0,4 a-1,0%) (62). Sin
embargo, hay muy pocos estudios de comparación directa
entre los distintos IDPP-4 (61). Un ensayo que comparó la
eficacia de la adición de SAXA 5mg o SITA 100mg a pacientes
no controlados con MF encontró que la reducción de HbA1c
después de la adición de SAXA o SITA fue -0,52 y -0,62%
respectivamente. Si bien el efecto de SAXA pareció ser
más modesto, la diferencia entre los grupos no demostró
inferioridad. Una proporción similar de pacientes logró
HbA1c
<
6,5% (26 vs 29%), que era el objetivo a evaluar en
el estudio (70). Asimismo, en estudios comparativos a corto
plazo, se ha demostrado que SITA y VILDA en monoterapia o
asociadas a MF producen fluctuaciones diarias muy similares
de los perfiles glicémicos (71, 72). También los estudios
coinciden en que las mejores reducciones glicémicas con
IDPP-4 se producen cuando la HbA1c inicial es mayor,
lográndose mayor reducción con HbA1c inicial
>
9% vs
<
8%
(73).
Igualmente se ha comparado la eficacia de los IDPP4 con MF,
TZD, AR-GLP1 y SU. Al respecto un metaanálisis comparativo
en monoterapia de IDPP-4 vs MF encontró que los
inhibidores se asociaron a significativa menor reducción de
HbA1c y GA (diferencia promedio 0,28 (IC 95%0,17-0,40), y
0,81 (IC 95% 0,60-1,02) (74). Comparadas con TZD no han
demostrado inferioridad (75). Por otra parte, los estudios
que han comparado a los IDPP-4 con AR-GLP1, muestran la
superioridad de los últimos en el control glicémico (75, 76).
Sin embargo, hay controversia en la literatura en relación
a la efectividad hipoglicemiante entre los IDPP-4 y las SU
(61). La ADA (51) cataloga a los IDPP-4 como fármacos de
potencia moderada (reducción HbA1c hasta 1%) y a las SU
de alta potencia (reducción HbA1c 1,5%). Algunos afirman
que estas diferencias no existen (61) basados en estudios
que han comparado en forma directa a los potenciadores
de incretinas con SU [VILDA vs gliclazida (77), SITA vs
glibenclamida (78) y LINA vs glimepirida (79)] que muestran
uniformemente que la eficacia entre ambos tipos de fármacos
es muy similar, y para ambas la reducción de HbA1c han
sido menores a 1%. Se argumenta que la mayor efectividad
que se le atribuye a las SU se debe a que se comparan
“reducciones promedio” obtenidas con las diferentes clases
de drogas en estudios que difieren en criterios de inclusión,
tipos de población y niveles basales de HbA1c y no en
resultados de estudios comparativos aleatorizados (61). En
segunda línea de terapia recientes metaanálisis coinciden
en demostrar que la eficacia hipoglicemiante MF+IDPP-4
es inferior a la asociación MF+SU, con menor riesgo de
hipoglicemia y menor ganancia de peso (75, 80). Es posible
que cuando se conozcan los resultados del estudio GRADE
(
Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: a comparative
Effectiveness)
, que tiene como objetivo comparar efectividad,
efectos adversos, durabilidad de la terapia etc., entre SU,
IDPP4, AR-GLP1 y TZD asociados a MF (81), se pueda definir
si existen reales diferencias en la eficacia hipoglicemiante
entre IDPP-4 y SU. En tercera línea de terapia un reciente
metaanálisis que comparó todos los hipoglicemiantes orales
e inyectables, incluyendo los IDPP-4 asociados a MF+SU,
concluye que la eficacia es muy similar y las principales
diferencias entre ellos se relacionan con el mayor o menor
riesgo de hipoglicemias y efectos sobre el peso (82).
Efectos sobre el peso:
Estos fármacos tienen efecto
neutro sobre en el peso corporal respecto a placebo y un
efecto favorable cuando se les compara con SU (diferencia
promedio -1,92Kg) o con TZD (-2,96Kg). Sin embargo,
son inferiores en comparación con MF o AR-GLP-1 que se
asocian a una reducción significativamente mayor de peso
frente a IDPP-4 (75). La adición de un IDPP-4 a cualquier
otro hipoglicemiante no se asocia a cambios respecto al peso
basal (69).
Seguridad terapéutica
Hipoglicemia.
Los IDPP-4, al aumentar la secreción de
insulina de una manera dependiente de la glucosa, tienenmuy
bajo riesgo de producir hipoglicemia. Estudios comparativos
en monoterapia o en terapia combinada demuestran en forma
consistente que las tasas de hipoglicemia con las diferentes
gliptinas es similar a placebo, MF y TZD y significativamente
menor que con SU (75, 83). Sin embargo, la incidencia de
hipoglicemias puede aumentar cuando se combinan con
SU o insulina, de manera que en estos casos se recomienda
reducir la dosis inicial de estos últimos (61, 83).
Efectos adversos.
En general los inhibidores son
fármacos muy bien tolerados (58, 61). Se han descrito
algunas reacciones adversas GI, aunque su incidencia
es muy baja. Con el uso inicial de SITA se describió un
aumento de infecciones respiratorias altas y urinarias, lo
que por algún tiempo fue motivo de preocupación dado
el rol de las enzimas DPP-4 en la función inmune y el
posible mayor riesgo de infecciones que pudieran ocurrir
al inhibir su función (58). Sin embargo, los metaanálisis
recientes muestran que las tasas de infecciones de las
vías respiratorias altas y urinarias son similares a placebo
en estudios con VILDA, SAXA, LINA, y ALO. Con SITA y LINA
[Nuevos fármacos en Diabetes Mellitus - Dra. Carmen Gloria Aylwin H.]