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3. CAUSAS VASCULARES
Son casi exclusivas de los adultos mayores dado la elevada
prevalencia de aterosclerosis, fibrilación auricular, hiper-
tensión arterial y enfermedad vascular periférica. A pesar
de que la incidencia es baja la mortalidad es elevada.
a. Isquemia mesentérica
A pesar de que es una causa rara de dolor abdominal, es
de difícil diagnóstico y tiene una alta mortalidad entre 60
a 90% (41-43). Esta se asocia directamente al tiempo que
transcurre entre la presentación y la resolución quirúr-
gica.
80% de las isquemias mesentéricas son agudas. Puede ser
oclusiva o no oclusiva. Siendo la primera la más frecuente.
La oclusión puede ocurrir en el sistema arterial 75% o
venoso 8%. El 17% corresponde a isquemias mesentéricas
no oclusivas.
La oclusión arterial puede deberse a una embolia o trom-
bosis intra-arterial. La mayoría de las embolias se alojan
en la arteria mesentérica superior dado su orientación casi
paralela a la aorta.
La isquemia mesentérica secundaria a trombosis intra-
arterial ocurre en pacientes con enfermedad ateroscle-
rótica por lo que generalmente tienen historia previa de
malestar abdominal post-prandial (angina intestinal) y
pérdida de peso.
La isquemia mesentérica no oclusiva se produce por vaso-
constricción en respuesta a deshidratación, hipovolemia,
hipotensión en combinación con un estado de hipo flujo
como es la insuficiencia cardiaca.
La trombosis venosa mesentérica es la menos frecuente,
pero más letal. Dentro de los factores de riesgo se encuen-
tran estados de hipercoagulabilidad, hipertensión portal,
trombosis de la vena porta, historia de cirugía o trauma
abdominal previo.
Clásicamente la isquemia mesentérica se presenta con
un dolor abdominal desproporcionado para los hallazgos
del examen físico, asociado a nauseas, vómitos y diarrea.
En la etapa precoz el abdomen es blando no doloroso,
pero cuando la isquemia evoluciona a infarto aparecen
los signos peritoneales. Solo un tercio de los pacientes se
presentan con la triada clásica de dolor abdominal, fiebre y
deposiciones con sangre. Dentro de los exámenes de labo-
ratorios pueden encontrarse leucocitosis, acidosis meta-
bólica, elevación de lactato, hiperamilasemia y elevación
de dímero D. Es importante tener presente que ningún
examen de laboratorio tiene la sensibilidad suficiente para
poder hacer el diagnóstico en forma aislada y la ausencia
de alteraciones en éstos no excluye el diagnóstico.
El angiotac de abdomen y pelvis es el estudio de elección
para isquemia mesentérica con una sensibilidad de 93 a
96% y una especificidad 94 a 100%.
El tratamiento inicial es reanimación con volumen y si no
hay respuesta iniciar vasopresores.
En el caso de embolia arterial o isquemia no oclusiva
se debe anticoagular e iniciar antibióticos de amplio
espectro. Si hay signos de irritación peritoneal o eviden-
cias de perforación la resolución debe ser quirúrgica inme-
diata.
b. Aneurisma Aórtico Abdominal Roto (AAA)
Se trata de una catástrofe vascular, con una mortalidad
pre-hospitalaria de 50% y de los que alcanzan a llegar al
hospital esta sigue extremadamente elevada 80-90%.
Dentro de los factores de riesgo para desarrollar AAA
se encuentran: edad mayor 60 años, tabaquismo, sexo
masculino, raza blanca, historia familiar de AAA, ateroscle-
rosis y enfermedad de tejido conectivo (44).
El diámetro es el predictor más importante de ruptura.
Con un aneurisma de 3cm el riesgo anual de ruptura es
de 0.2 a 0.4 %; con diámetro de 4cm de 0.8 a 1.1%. Se
debe sospechar el diagnóstico de un AAA roto en cualquier
paciente con síncope o hipotensión asociado a dolor abdo-
minal y/o lumbar. La triada clásica de hipotensión, masa
pulsátil y dolor abdominal o lumbar es diagnóstica aunque
solo se presenta en el 30 a 50% de los AAA rotos (45). La
hipotensión está ausente en el 65% de los casos ya que
se produce un taponamiento en el espacio retroperitoneal
conteniendo el sangrado activo (46).
El error diagnóstico más común es con un cólico renal
(47,48). Los pacientes con AAA roto se presentan con dolor
lumbar irradiado a la ingle, asociado a hematuria micros-
cópica por la irritación generada por el aneurisma sobre el
uréter. Es por esto que a todo paciente adulto mayor en el
cual se sospecha el primer episodio de cólico ureteral es
prudente tomar una imagen que visualice la aorta siendo
el Pielo-TAC el estudio de elección. Logra evaluar el calibre
de la aorta y hacer el diagnóstico diferencial con litiasis de
las vías urinarias.
Otro error diagnóstico frecuente es con lumbago o lumbo-
ciática, ya que el AAA puede presentarse como neuropatía
de extremidades inferiores con o sin disestesias causadas
por la isquemia, asociadas al dolor lumbar.
[DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ADULTO MAYOR - Dra. Rocío Treuer]