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La primera propuesta señala que los anestésicos, específi-
camente los gabaérgicos, actúan a nivel de los núcleos que
promueven y mantienen el sueño, particularmente sobre el
núcleo preóptico ventrolateral (VLPO, por sus siglas del inglés).
Este núcleo libera GABA desde sus terminales localizados en los
núcleos que promueven el despertar, núcleo locus ceruleus (LC)
y núcleo tuberomamilar (TMN). De este modo, si la actividad del
VLPO se hace predominante, entonces se produce la inhibición
del LC y TMN estableciéndose el estado de sueño. Se propone
que los anestésicos potenciarían la inhibición del VLPO sobre
el LC y TMN con lo que se produce el estado de inconsciencia
observado en una anestesia (51). La segunda hipótesis señala
que los anestésicos, independientemente si son gabaérgicos
o si actúan sobre los receptores NMDA, desintegran la infor-
mación en la corteza cerebral, particularmente el flujo de la
información que va desde la corteza frontal y prefrontal hacia
la corteza parietal y los niveles subcorticales y periféricos, con
lo que se establece el estado de no respuesta observado en
una AG (52). Finalmente, se ha propuesto que cada uno de los
anestésicos establece un estado de inconsciencia particular,
dependiendo de los blancos moleculares sobre los cuales actúa
el anestésico (54). Por ejemplo, propofol y etomidato actua-
rían a nivel cortical promoviendo la inhibición gabaérgica de
las interneuronas sobre las neuronas piramidales, y al mismo
tiempo potenciaría la actividad GABA en el tálamo y en los
terminales de las neuronas del VLPO (54,55). De hecho, en
estados inflamatorios, en los cuales se promueve un aumento
de la expresión de los receptores GABA
A
en la superficie
neuronal, se requiere una menor dosis para generar un estado
de AG en ratones (56). Por otro lado, debido al antagonismo
sobre los receptores NMDA, ketamina establece una inhibición
de la actividad glutamatérgica de las interneuronas, con lo cual
las neuronas piramidales corticales, neuronas hipocampales y
del sistema límbico quedan en un estado excitatorio aberrante
incapaz de recibir y responder a los estímulos externos (54).
La inconsciencia inducida por los anestésicos en humanos se
ha estudiado con el electroencefalograma (EEG), el que da
cuenta de la actividad eléctrica cortical. Los cambios obser-
vados en el EEG durante una AG han permitido darle un
sustento experimental a los mecanismos propuestos de como
los anestésicos generan la inconsciencia. En una AG se observa
un enlentecimiento de la actividad eléctrica, lo que se refleja
en una disminución de la potencia global, la que es cuantifi-
cada en el espectrograma obtenido tras el procesamiento de
la señal cruda del EEG (57). Además, la coherencia, es decir
la sincronía, disminuye entre las diferentes zonas en las que
se adquiere la señal eléctrica, lo que da sustento a la desin-
tegración cortical generada por los anestésicos (58). Además,
para cada uno de los fármacos se han determinado diferentes
patrones en el espectrograma (57). Por ejemplo, los inhala-
torios, propofol y etomidato promueven un aumento de la
potencia en las bandas de frecuencia
α
(8-12 Hz) y
δ
(0-4 Hz),
las que son ondas de mayor amplitud y de menores frecuen-
cias que las ondas observadas en vigilia, ondas de la banda
β
y
γ
(13-25Hz y
>
25Hz, respectivamente) (57,59). Interesan-
temente, tanto con los inhalatorios como con propofol se
observa un fenómeno que se ha denominado anteriorización
del
α
, es decir la banda de frecuencia
α
se presenta a nivel
frontal (59), lo que no se observa en situaciones fisiológicas. La
banda
α
se presenta habitualmente a nivel occipital al cerrar
los ojo. Se presume que esta anteriorización del
α
estaría
dando cuenta del establecimiento de la reverberación del
circuito corticotalamico entre la corteza prefrontal y el tálamo
(60). Es de destacar que esta señal eléctrica disminuye con la
edad (61,62). Por último, en una AG con agentes antagonistas
de los receptores NMDA como ketamina, también se produce
un aumento de la señal de baja frecuencia
δ
, pero además
destaca una actividad
γ
de alta frecuencia, la que subyace la
actividad excitatoria aberrante de las neuronas piramidales
corticales en ausencia del control de las interneuronas (57).
Aunque no exista un consenso de cómo los anestésicos esta-
blecen la inconsciencia, sin duda alguna el efecto poten-
ciador o antagonista sobre diferentes blancos moleculares
en diferentes redes neuronales corticales y subcorticales
es evidente. No obstante, son necesarios más estudios para
determinar si existe una red neuronal particular que actúe
como un interruptor, de modo que al activarse, independien-
temente del tipo de anestésico, se establece la inconsciencia.
Inmovilización
El efecto inmovilizador se ha estudiado principalmente en los
agentes inhalatorios. Esto debido a que el éter y sus derivados
establecen la inmovilización a concentraciones que permiten
ser utilizados como agentes únicos (8,15). Por el contrario, con
propofol, como representante de los intravenosos, establece la
inmovilización a muy altas concentraciones, 4 veces por sobre
la concentración a la que se establece la inconsciencia, por
lo que no se utiliza como agente único. Además, se sabe que
propofol establece la inmovilización vía potenciación de los
receptores GABA
A
y glicina a nivel medular (2,3,32). El meca-
nismo por el cual los inhalatorios producen la inmovilización
aún es parcialmente conocido, pero se sabe que se genera a
concentraciones cercanas a la inconsciencia. Se ha estable-
cido que es mediante un mecanismo en la médula espinal y
no a nivel cerebral, y que se correlaciona con la disminución
de la excitabilidad de las motoneuronas en la médula espinal
(63,64). Esto sugiere que los inhalatorios son capaces de
actuar directamente sobre las motoneuronas. El blanco
molecular específico que da cuenta de la inmovilidad ha
sido objeto de permanente debate y estudios (50), y se han
descartado múltiples blancos potenciales y actualmente se
desconoce la identidad molecular sobre el que actúan los
[NEUROCIENCIA Y ANESTESIA - Dr. Antonello Penna MD PhD y col.]