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Comentario
El debate en torno a las enfermedades raras aumenta y se acalora.
La comercialización de un número creciente de fármacos huér-
fanos, el notable incremento del gasto y su impacto presupues-
tario lo espolean. Cabe esperar que se intensifique: se desarrollan
y pretenden comercializar más métodos de diagnóstico genético,
aunque pocas solicitudes de autorización alcanzan estándares
mínimos de validez analítica, validez clínica y utilidad clínica, y
muchas pruebas incumplen los criterios para ser aceptadas como
métodos de cribado (1); con fármacos comercializados para enfer-
medades frecuentes se encuentran nuevas indicaciones para
raras; varias enfermedades frecuentes se fragmentan en diversos
trastornos cuya menor prevalencia las convierte en huérfanas; se
investigan tratamientos encaminados a una medicina personali-
zada; mejora el conocimiento de las más de 6.000 enfermedades
raras existentes. En países que disponen de sistemas razona-
blemente sólidos y transparentes de aprobación y financiación
de medicamentos crece la presión por establecer umbrales de
coste-efectividad más altos que para el resto de medicamentos
apelando a la regla del rescate, a la escasez de tratamientos, y a
su gravedad y rareza. Los que se oponen a conferir estatus espe-
cial a estas enfermedades sugieren, por añadidura a su grávido
argumentario, que sólo puede justificarse dicho estatus si se
demuestra una preferencia expresa de la sociedad por priorizarlas
y tratarlas (2-4). Pero desconocemos esas preferencias que, hasta
la fecha, sólo se han podido barajar como supuestos.
Este estudio se halla entre los primeros que intentan cono-
cerlas y en ello estriba su principal aportación a la controversia,
no obstante sus limitaciones (los métodos usados para exterio-
rizar preferencias y encuadrar el problema pueden dirigir las
respuestas; el borroso campo semántico del término indiferente;
es difícil discernir preferencia por rareza de preferencia por
justicia en el segundo escenario planteado, al igual que extra-
polar las preferencias de los noruegos a las de personas de otros
países; la baja tasa de respuesta pone en entredicho la repre-
sentatividad de la muestra; el coste del tratamiento de muchos
medicamentos huérfanos supera con mucho en 4 veces el de las
frecuentes, y otras). Pero queda claro que, en ausencia de otras
diferencias (gravedad, efectividad de los tratamientos, coste) no
han detectado preferencia social por la rareza.
Ni esperar resultados de más estudios sobre preferencias ni el
creciente gasto en medicamentos huérfanos, su escasa eficacia (y
altas razones de coste-efectividad), el riesgo global de insolvencia
del sistema, ni la resolución del servido debate justifican la inac-
ción. Como medidas a corto plazo se ha propuesto mejorar los
mecanismos de fijación de precios, que los fármacos huérfanos
se excluyan de los esquemas de financiación especial (el retorno
de inversión ya lo garantizan sus indicaciones para enfermedades
frecuentes), que la efectividad como uno de los criterios rectores
de la práctica clínica deje paso a las razones de coste-efecti-
vidad y a la dimensión social de la eficiencia, y que la mejora de
variables intermedias como criterio de aprobación de fármacos
(muchas son bioquímicas en ensayos clínicos para medicamentos
huérfanos) haga lo propio con las de resultado clínico.
A largo plazo, urge que las enfermedades raras se adapten a
los modelos ya empleados con las enfermedades olvidadas
(neglected)
de asociación entre los sectores público y privado y la
sociedad civil, y a fomentar el diálogo preventivo (5). Por impera-
tivos de equidad, eficiencia y de orden moral, no deben tomarse
decisiones haciendo caso omiso de su coste de oportunidad. Lo
inadmisible sería que,
ceteris paribus (o mutatis mutandis
con fines
precipitados y reformistas que yerran el tiro) el coste del trata-
miento de pocas víctimas identificables absorbiera los recursos
destinados a sufragar el de muchos desconocidos.
Referencias:
(1) Annes JP, Giovanni MA, Murray MF. Risks of presymptomatic
direct-to-consumer genetic testing. NEJM. 2010;363:1100-1.
(2) McCabe C, Claxton K, Tsuchiya A. Orphan drugs and the NHS:
should we value rarity? BMJ. 2005;331:1016-9.
(3) Hughes DA, Tunnage B, Yeo ST. Drugs for exceptionally rare diseases:
do they deserve special status for funding? QJM. 2005;98:829-36.
(4) National Institute for Health and Clinical Excellence. Response to
Sir Ian Kennedy ´s Report Appraising the value of innovation. London:
NICE; 2009.
(5) McCabe C, Stafinski T, Menon D. Is it time to revisit orphan drug
policies? BMJ. 2010;341:c4777.
Carlos Campillo Artero
Servei de Salut de les Illes Balears
REFERENCIAS
Desser AS, Gyrd-Hansen D, Olsen JA, Grepperud S, Kristiansen IS
Societal views on orphan drugs: cross-sectional survey of Norwegians
aged 40 to 67 BMJ 2010;341:c4715.
[REVISIÓN COCHRANE]